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心臟重癥監(jiān)護病房（cardiac care unit，CCU）患者在經(jīng)歷心臟術后機體處于高度應激狀態(tài)，在此情況下患者大多因腸道營養(yǎng)攝取和吸收限制等影響存在不同程度的營養(yǎng)不良，這直接影響機體的快速康復［1，2］。 因此，腸內營養(yǎng)成為重癥監(jiān)護病房治療方案中的重要環(huán)節(jié)，在此過程中機械通氣、阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應用以及行動受限等因素使患者在接受腸內營養(yǎng)的同時發(fā)生腸道功能障礙，表現(xiàn)為便秘和腹瀉，相關研究表明，便秘和腹瀉在重癥監(jiān)護病房患者中的發(fā)生率分別可達83%～78%［3，4］。 近年國外學者通過應用腸道管理措施在改善腸內營養(yǎng)下便秘和腹瀉中取得了較為顯著的效果［5］，由此該研究結合臨床實際建立了腸道管理標準化護理流程，并與既往常規(guī)腸道管理效果進行比較， 旨在為改善CCU 患者腸道功能障礙提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2018 年2 月—2019 年5 月于筆者醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護病房（CCU）接受腸內營養(yǎng)的患者作為研究對象。納入標準：（1）CCU 住院時間≥5 d；（2） 年齡≥18歲；（3）連續(xù)腸內營養(yǎng)時間≥5 d；（4）患者家屬同意腸內營養(yǎng)管理內容，并簽署知情同意書。 排除標準：（1）既往有胃腸手術史、慢性腸胃炎史或有原位造口史者；（2）伴有腸梗阻、消化道出血、脊髓損傷或肝腎功能衰竭者；（3） 住院前存在藥物依賴排便者或伴有長期排便功能障礙者。 該次研究共收入患者338 例，2018 年2 月—8 月181 例，2018 年9 月—2019 年5 月157 例，最終符合上述納排標準者118例，對照組60 例，觀察組58 例。

1.2 方 法

1.2.1 護理方法 2 組患者均采用常規(guī)腸內營養(yǎng)護理，即入住CCU 后24～48 h 給予空腸喂養(yǎng)，根據(jù)患者的能量代謝情況制訂輸入量， 維持熱量115 kg/kg·d。 對照組護理過程中若患者出現(xiàn)腹瀉或便秘給予對癥治療，如降低輸注速度、管飼加溫、增加膳食纖維、更換無乳糖配方等。 觀察組在此基礎上實施腸道管理標準化護理，醫(yī)護人員按照護理流程密切觀察患者每日的腸道功能情況，并根據(jù)是否便秘或腹瀉給予相應的處理措施，具體流程見圖1。質控方式：根據(jù)護理流程制訂護理流程記錄表，內容包括每日排便情況、大便類型、護理對策，確保護理措施實施的完整性和準確性。

1.2.2 研究方法 收集患者的基本資料， 包括年齡、性別、手術類型等，記錄CCU 住院期間機械通氣時間、 腸內營養(yǎng)攝入總量、CCU 住院時間、 入住CCU 后的首次排便時間、便秘發(fā)生情況、腹瀉發(fā)生情況以及腸道管理結局。 其中腸道管理結局以腸內營養(yǎng)5 d 內自主排便為有效。

圖1 護理流程

2 結 果

2.1 2 組基線資料比較 2 組患者在性別、 年齡、ICU 住院時間、機械通氣時間以及腸內營養(yǎng)的總攝入量上差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

2.2 2 組患者腸內營養(yǎng)5 d 內排便情況比較 與對照組相比，觀察組患者首次排便時間縮短，便秘發(fā)生率下降，腸道管理有效率增高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2 組患者腸內營養(yǎng)5 d 內的通便治療情況比較觀察組通便治療集中于腸內營養(yǎng)的第1～3 天（分別為10 例、19 例、5 例），其中以第2 天通便治療人數(shù)最多，且明顯高于對照組（P＜0.05），至第3 天通便治療人數(shù)明顯下降， 第4～5 天則無通便治療記錄。對照組通便治療腸內營養(yǎng)第1～5 天分別為14 例、6例、20 例、4 例、2 例，以第3 天最多，且明顯高于觀察組（P＜0.05），第4～5 天通便治療人數(shù)明顯減少，但仍高于觀察組。 見圖2。

圖1 2 組患者腸內營養(yǎng)5 d 內的通便治療情況

3 討 論

以腹瀉和便秘為主要表現(xiàn)的腸道功能障礙作為CCU 腸內營養(yǎng)過程中的常見并發(fā)癥， 其發(fā)生受多種因素影響，術后機體高水平應激反應、鎮(zhèn)痛藥物的應用、機械通氣等因素均可能造成患者出現(xiàn)便秘或腹瀉［6-8］，如何有效地實施腸道護理則成為臨床關注的焦點。 既往的臨床護理措施大多以對癥治療為主，通過評估患者的胃腸耐受水平以及可能導致腸內營養(yǎng)后腸道功能障礙的原因給予應對措施，如患者胃腸耐受不良則降低腸內營養(yǎng)藥物的輸注速度、適當增加管飼溫度、稀釋配方濃度、增加膳食纖維配方等。 另外糖尿病、胃腸道感染、甲狀腺功能異常以及乳糖不耐受等因素也可通過對癥治療解除。因此對于CCU 腸內營養(yǎng)患者來說， 有效的腸道管理措施是改善其臨床癥狀的重要環(huán)節(jié)。 有研究證實，通過標準化護理管理流程對于提高胃腸功能障礙的護理效果有顯著的作用， 而國內臨床其他領域也不乏經(jīng)標準化護理流程后提高護理質量的報道［9-11］。 鑒于此，筆者對CCU 患者腸內營養(yǎng)過程中的護理管理指定了標準化流程，其目的在于提高醫(yī)護人員胃腸管理的完整性和一致性，從而保證對癥治療的及時性和有效性。

表1 2 組患者基線資料比較

表2 2 組患者腸內營養(yǎng)5 d 內排便情況比較

通過實施腸道管理標準化后可以發(fā)現(xiàn)，患者在腸內營養(yǎng)開始后的5 d 內便秘的發(fā)生率有明顯降低，便秘的持續(xù)時間也較常規(guī)護理措施下患者明顯縮短。 而在通便藥物的使用上，腸道管理標準化患者通便藥物的應用與常規(guī)護理均集中于開始腸內營養(yǎng)的前72 h，區(qū)別在于腸道管理標準化后患者的通便治療率在第2 天最高，而常規(guī)護理下在第3 天最高，差異均具有統(tǒng)計學意義。 其原因筆者分析，在常規(guī)護理模式下， 雖然對腸道管理有應對方案，但醫(yī)護人員在實施流程上存在一定的經(jīng)驗性差異，對于給予的應對措施觀察時間也存在不一致的情況，這也是常規(guī)護理下患者大多在腸內營養(yǎng)第3 天通便藥物使用率更高的原因。 而腸道管理標準化下，將緩解患者癥狀作為首要目標，以24 h 一次觀察患者的排便情況，若存在便秘或腹瀉首先給予通便或止瀉措施，以2 h 一次觀察是否起效，根據(jù)排便情況按流程給予護理措施。 在腸道管理標準化下，若患者72 h 內無法通過對癥治療排便則需及時進行胃腸道檢查，以確定是否因病理性改變所致。 因此相比常規(guī)護理措施，將腸道管理標準化縮短了不同階段護理措施連續(xù)性的時間間隔，這一護理要求采用與管理標準化匹配的護理記錄表來對醫(yī)護人員進行約束， 以保證在實施過程中的一致性和完整性，避免既往護理過程中觀察時間間隔過長、對癥治療反復或經(jīng)驗性處理等可能影響腸道管理不力等事件的發(fā)生。

綜上所述，建立腸道管理標準化護理措施是有效提高護理質量，減少腸道功能障礙發(fā)生，縮短腸道功能障礙持續(xù)時間的優(yōu)化方案， 具有可操作性強，持續(xù)性高的特點，可根據(jù)臨床實際調整后推廣應用。