王家清

腦室出血并腦室鑄型可進一步加重腦干與下丘腦損害，病情危重、病死率高、預(yù)后差［1］。臨床治療腦室出血并腦室鑄型以盡早清除血腫，解除血腫對腦組織壓迫及減少其降解產(chǎn)物對腦組織毒性作用為原則［2］。 腦室外引流術(shù)是治療腦室出血的傳統(tǒng)術(shù)式，經(jīng)額鎖孔腦室血腫清除術(shù)是治療腦室出血的微創(chuàng)術(shù)式，兩種手術(shù)均可清除腦室內(nèi)血腫，為比較兩種術(shù)式治療腦室出血并腦室鑄型的效果， 該文將2017 年3 月—2020 年3 月診治的68 例患者進行分組觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應(yīng)用隨機數(shù)字表法將68 例腦室出血并腦室鑄型患者分為2 組。 A 組34 例，男20 例，女14 例；年齡51~71 歲，平均（61.28±6.79）歲；出血量23~62 ml，平均出血量（42.51±6.89）ml。 B 組34例，男18 例，女16 例；年齡50~68 歲，平均（59.86±6.65）歲；出血量25~61 ml，平均出血量（43.04±6.72） ml。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。 納入標準：（1）符合《臨床神經(jīng)外科學》［3］中腦室出血并腦室鑄型診斷，經(jīng)腦CT 檢查確診；（2）Graeb 評分≥5 分；（3）既往有明確高血壓病史；（4）患者及家屬對手術(shù)知情，簽署《手術(shù)知情同意書》；（5）研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。 排除標準：（1） 因抗凝過度或腫瘤卒中所致出血；（2）合并重要臟器功能不全；（3）合并嚴重糖尿病、心肺疾??；（4）凝血功能異常。

1.2 方法 A 組： 行經(jīng)額鎖孔腦室血腫清除術(shù)，患者保持仰臥， 取患側(cè)腦室額角作為穿刺點中心，并做“L”形手術(shù)切口，銑開直徑3 cm 骨瓣，經(jīng)皮質(zhì)造瘺術(shù)進入側(cè)腦室額角，將腦室中積血清除。 經(jīng)室間孔進入三腦室后清除其中積血，并以生理鹽水沖洗，顯微鏡下置入引流管至側(cè)腦室，根據(jù)術(shù)后引流液性狀確定拔管時間。 術(shù)后第7 天予以腰大池引流術(shù)，視引流腦脊液性狀確定拔管時間， 置管時間＜14 d。B 組：行腦室外引流術(shù)，保持仰臥位，穿刺點取雙側(cè)發(fā)際上3 cm 及中線旁3 cm 位置，先予以顱骨鉆孔，開放硬腦膜，采用改良額角穿刺法置入顱腦外引流器中引流管，即穿刺管尖端位于矢狀面，并與兩側(cè)外耳道連線位置對準，冠狀面則與同側(cè)眼內(nèi)眥穿刺額角對準，進針，進針深度約5 cm，見血性腦脊液溢出，用生理鹽水沖洗、抽吸，確保引流通暢，充分固定引流管。術(shù)后經(jīng)三通閥門向腦室注入2~4 萬U 尿激酶（加5 ml 生理鹽水）溶解血腫，注入尿激酶后夾閉引流管2 h，之后開放，1 次/d。 視引流情況確定拔管時間，通常時間＜14 d。

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)效果：記錄術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血量、引流管留置時間。 出院當日采用格拉斯哥結(jié)局量表（GOS）評估預(yù)后，量表分為5 級，恢復(fù)良好，可正常工作或社交記5 分；中度殘疾，基本可獨立生活記4 分；重度殘疾，患者有意識但無法獨立生活，記3 分；植物狀態(tài)，長期昏迷記2 分；死亡記1 分。（2）炎癥指標：術(shù)前、術(shù)后3 d 采集患者空腹靜脈血4 ml，置入含抗凝試管內(nèi)，常規(guī)離心放置在-40 ℃冰箱中保存。采用羅氏P800 全自動生化分析儀檢測CRP、TNF-α。 （3）記錄并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件處理，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組手術(shù)效果比較 A 組與B 組比較，術(shù)后殘余血量明顯減少，引流管留置時間明顯縮短，出院當日GOS 評分顯著提高， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表1。 患者經(jīng)額鎖孔腦室血腫清除手術(shù)前后頭顱CT 圖片見圖1， 患者腦室外引流手術(shù)前后頭顱CT 見圖2。

表1 2 組手術(shù)效果比較（±s）

表1 2 組手術(shù)效果比較（±s）

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圖1 腦出血并腦室鑄型行經(jīng)額鎖孔腦室血腫清除手術(shù)前后頭顱CT

圖2 腦出血并腦室鑄型行腦室外引流手術(shù)前后頭顱CT

2.2 2 組血清炎癥指標比較 2 組術(shù)前血清CRP、TNF-α 水平相近（P＞0.05），A 組術(shù)后3dCRP、TNFα 水平低于B 組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組術(shù)前、術(shù)后3dCRP、TNF-α 對比（x±s）

2.3 2 組并發(fā)癥情況 A 組顱內(nèi)感染、腦脊液漏發(fā)生率為5.88%（2/34）、2.94%（1/34），低于B 組23.53%（8/34）和17.65%（6/34）（χ2=4.221、3.981，P＜0.05）。

3 討 論

腦室出血是臨床常見病，其病情嚴重，病死率高達60.0%~90.0%［4］； 腦室出血并腦室鑄型病情更嚴重，其會對腦脊液循環(huán)通道造成堵塞，繼發(fā)急性腦積水，引起顱內(nèi)壓升高，繼而損害神經(jīng)功能，病死率高，預(yù)后差。 臨床治療腦室出血并腦室鑄型關(guān)鍵在于清除血腫，解除血腫占位效應(yīng)，并減輕因血腫壓迫及其分解物對腦組織造成的二次損傷，從而促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后［5，6］。

腦室出血并腦室鑄型治療以外科手術(shù)為首選，腦室外引流術(shù)通過將引流管置入側(cè)腦室后將積血引出，若積血引流不暢，還可局部注射尿激酶溶解血凝塊，便于引出［7］。 由于腦室外引流術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，在部分有條件的醫(yī)院，在床邊即可完成手術(shù)，尤其在基層醫(yī)院得到廣泛普及。 但該手術(shù)存在血腫引流不充分的缺點， 加之清除積血時間長，治療期間，部分患者會因并發(fā)癥或腦疝而死亡，預(yù)后不甚理想。 經(jīng)額鎖孔腦室血腫清除術(shù)經(jīng)額葉入路，手術(shù)定位準確，操作簡單，在顯微鏡輔助下可將腦重要功能區(qū)避開，盡可能降低神經(jīng)功能損傷，由于手術(shù)無需特殊設(shè)備，即便在基層醫(yī)院亦可開展。 術(shù)后7 d 予以腰大池引流術(shù)， 既能較好避開腦水腫高峰期，又能最大限度地避免腦疝發(fā)生，加快第三、四腦室積血清除速度，通過一并清除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液而降低腦血管痙攣風險，最大限度地降低腦積水發(fā)生風險［8］。 林偉標等［9］研究顯示，鎖孔組出院GOS 評分高于引流組， 術(shù)后殘余量為少于引流組，鎖孔組置管時間短于引流組。 該研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后殘余血量、引流管留置時間及出院當日GOS評分均優(yōu)于B 組，與上述研究結(jié)果一致。 證實經(jīng)額鎖孔腦室血腫清除術(shù)治療腦室出血并腦室鑄型手術(shù)效果較腦室外引流術(shù)更顯著，分析原因是經(jīng)額葉皮質(zhì)非功能區(qū)清除血腫幾乎不影響神經(jīng)功能，在顯微鏡輔助下可更徹底地清除血腫， 解除血腫壓迫，同時減輕血腫分解產(chǎn)物對正常腦組織的毒性作用，改善預(yù)后。

研究表明，腦室出血后在血腫壓迫和刺激下可促進巨噬細胞，白細胞聚集，促進CRP、TNF-α 等炎癥因子釋放，且其水平與患者預(yù)后相關(guān)［9，10］。 該研究結(jié)果顯示，A 組術(shù)后3dCRP、TNF-α 水平均顯著低于對照組，其研究結(jié)果與袁淼等［11］研究相符。 分析原因是經(jīng)額鎖孔腦室血腫清除術(shù)清除血腫更快、更徹底，故能及時阻斷體內(nèi)炎癥反應(yīng)鏈條，從而降低炎癥因子水平。 A 組顱內(nèi)感染、腦脊液漏發(fā)生率低于B 組，其研究結(jié)果與何洪雨［12］研究一致，表明經(jīng)額鎖孔腦室血腫清除術(shù)治療腦室出血并腦室鑄型并發(fā)癥少。 分析原因為經(jīng)額鎖孔腦室血腫清除術(shù)清除血腫效果較好，可盡早拔除引流管，從而降低了顱內(nèi)感染風險；另外，經(jīng)額鎖孔腦室血腫清除術(shù)在顯微鏡引導(dǎo)下置管，可確保置管準確性，即保證了引流通暢性，又降低了腦脊液漏發(fā)生風險。 但經(jīng)額鎖孔手術(shù)也存在缺點，例如手術(shù)費用高，手術(shù)路徑長，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求高。

綜上所述，與腦室外引流術(shù)比較，經(jīng)額鎖孔腦室血腫清除術(shù)治療腦室出血并腦室鑄型效果更顯著，清除血腫效果更理想，能明顯降低炎癥反應(yīng)，減少顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。