丁俊杰，白順寧

(延安市人民醫(yī)院骨科四病區(qū)，陜西 延安 716000)

急性月骨周圍脫位是一種罕見的高能損傷，屬于腕部的多發(fā)傷，國外研究報道稱25%病例出現(xiàn)漏診、誤診[1]。一項多中心研究結(jié)果顯示63%(104/166)月骨周圍脫位病例屬于經(jīng)舟骨月骨周圍脫位，且多合并舟骨骨折及韌帶斷裂[2]。早期進行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是目前首選的治療方法，然而術(shù)后舟狀骨骨不連、缺血性壞死發(fā)生率居高不下，46%～53%手術(shù)患者最終出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因為慢性疼痛、握持力下降及腕關(guān)節(jié)活動受限而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。近年來，關(guān)節(jié)內(nèi)注射富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)受到越來越多的重視。PRP是由全血離心分離得到的血小板的濃縮物，含有大量的蛋白質(zhì)和生長因子，包括血小板衍生因子和轉(zhuǎn)化生長因子b等，研究表明其具有消炎鎮(zhèn)痛、促進骨愈合和軟骨修復(fù)等作用[4-5]。目前有關(guān)PRP在治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫位(trans scaphoid perilunate dislocation，TSPD)的臨床效果尚缺乏相關(guān)研究報道，本文對比2016年7月至2018年7月我科行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)注射PRP的18例TSPD患者與2014年6月至2016年6月單純行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的18例TSPD患者的臨床數(shù)據(jù)，旨在探討PRP在治療TSPD方面的臨床應(yīng)用價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PRP組18例，男12例，女6例；年齡25～53歲，平均(34.8±11.3)歲；受傷原因：摔傷8例，機器擠壓傷6例，車禍高能損傷4例；左側(cè)6例，右側(cè)12例；受傷至手術(shù)時間為1～5 d，平均(3.7±1.2)d；術(shù)前測量握力平均(14.7±6.2)kg。對照組18例，男10例，女8例；年齡23～51歲，平均(32.5±9.2)歲；受傷原因：摔傷7例，機器擠壓傷6例，車禍高能損傷5例；左側(cè)7例，右側(cè)11例；受傷至手術(shù)時間3～6 d，平均(4.9±1.0)d；術(shù)前測量握力平均(15.3±8.4)kg?；颊咝g(shù)前均行X線及三維CT檢查，Herbert分型為B4型。兩組患者年齡、性別、受傷原因、側(cè)別、受傷至手術(shù)時長及術(shù)前握力等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 手術(shù)方法：麻醉成功后患者取仰臥位，固定止血帶后，患肢放置外展臺上，消毒鋪巾，取腕背側(cè)切口，保護橈神經(jīng)淺支。在橈側(cè)腕伸肌上方切開伸肌支持帶。將拇長伸肌和橈側(cè)腕伸肌向橈側(cè)牽開，將指總伸肌向尺側(cè)牽開，暴露腕關(guān)節(jié)囊。行倒“T”字切開關(guān)節(jié)囊，充分顯露腕關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)血凝塊及嵌入軟組織，由助手牽引，撬撥復(fù)位頭月關(guān)節(jié)，暴露舟狀骨，清理舟骨骨折斷端，復(fù)位后用1枚3 mm Herbert釘順行固定，C型臂透視見腕關(guān)節(jié)及舟狀骨骨折復(fù)位良好，遇到舟月韌帶及三角韌帶損傷者，用骨錨進行固定修復(fù)，最后檢查腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可用2枚1.2 mm克氏針固定舟骨-月骨及舟骨-頭狀骨，術(shù)后6周拔除克氏針。術(shù)后給予前臂高分子夾板外固定腕關(guān)節(jié)(拇指外展、腕關(guān)節(jié)背伸25°～30°)，術(shù)后6周拆除夾板，指導(dǎo)患肢功能鍛煉。

PRP組：我院采用Arthrex雙注射器系統(tǒng)(德黑蘭，伊朗)制備PRP，以每1 mL/2 s的速度從患者手部緩慢抽取大約20 mL外周靜脈血。在無菌條件下，在手術(shù)室以1200 r/min離心5 min。將第1根試管的上清液轉(zhuǎn)移到第2根試管中，并以2 600 r/min離心6 min。最終可獲得2～3 mL PRP，術(shù)后20 min內(nèi)直接將2～3 mL PRP注入腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后末次隨訪記錄兩組患者Krimmer腕關(guān)節(jié)評分并計算優(yōu)良率對比腕關(guān)節(jié)功能情況，評估項目主要包括四項：握力(0～30分)、關(guān)節(jié)活動度(0～20分)、疼痛(0～20分)及功能受限(0～30分)，總分100分，分數(shù)越高腕關(guān)節(jié)功能越好，90～100分為優(yōu)，80～90分為良，60～80分為可，小于60分為差。隨訪期間記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后末次隨訪根據(jù)DASH上肢功能評分表比較兩組患者生活質(zhì)量情況，主要分為A、B兩個部分30個項目評分，每個項目1～5分，總分為[(A、B兩部分值總和)-30(最低值)]÷1.2。0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能極度受限。末次隨訪時采用Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分(包括疼痛、功能、活動度、握力4個項目)，疼痛：無痛25分，輕度或偶爾疼痛20分，中度疼痛但可耐受15分，劇烈疼痛不可耐受0分；功能：恢復(fù)正常工作25分，可做有限工作20分，可活動但不能工作15分，因疼痛不能活動0分；活動度(指腕關(guān)節(jié)屈伸弧度)：大于120° 25分，91°～120° 15分，61°～90° 10分，31°～60° 5分，小于30° 0分；握力(與健側(cè)對比)：達健側(cè)握力100% 25分，75%～100% 15分，50%～75% 10分，25%～50% 5分，0～25% 0分。

2 結(jié) 果

PRP組末次隨訪Krimmer腕關(guān)節(jié)評分明顯高于對照組(P<0.01，見表1)，其中PRP組Krimmer腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)16例，良1例，可1例，優(yōu)良率94.44%；對照組優(yōu)10例，良3例，可3例，差2例，優(yōu)良率72.22%。PRP組患者術(shù)后X線均未見骨不連，隨訪期間未見正中神經(jīng)損傷及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

表1 兩組患者末次隨訪Krimmer腕關(guān)節(jié)功能評價[例(%)]

對照組患者4例出現(xiàn)舟狀骨缺血性壞死，3例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后傷口感染。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。末次隨訪平均DASH評分：PRP組(12.83±2.27)分，對照組(49.20±5.41)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組Mayo腕關(guān)節(jié)評分均較術(shù)前改善，末次隨訪時PRP組Mayo腕關(guān)節(jié)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者末次隨訪Mayo腕關(guān)節(jié)評分比較分)

典型病例一為42歲男性患者，摔倒致左側(cè)急性經(jīng)舟骨月骨周圍脫位(Herbert B4型)，術(shù)前Mayo評分5分，行單純空心螺釘+克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后1年復(fù)查X線片可見舟狀骨骨不連，局部可見高信號影，考慮斷端部分壞死，末次隨訪Mayo評分45分(見圖1～5)。典型病例二為38歲女性患者，機器壓傷致左側(cè)急性經(jīng)舟骨月骨周圍脫位(Herbert B4型)、第5近節(jié)指骨骨折，術(shù)前Mayo評分5分，行克氏針內(nèi)固定手術(shù)+PRP關(guān)節(jié)腔注射治療，術(shù)后3個月復(fù)查X線片可見舟狀骨骨性愈合，末次隨訪Mayo評分95分(見圖6～10)。

3 討 論

急性月骨周圍骨折脫位是一種罕見且較為嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)損傷，通常伴隨著高能量的軸向力和腕關(guān)節(jié)的過度背伸剪切力，導(dǎo)致舟狀骨骨折及月骨周圍腕骨不同程度脫位，月骨與下尺橈關(guān)節(jié)解剖位置不變[6]。重要的是，合并其他周圍的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如舟月韌帶、三角韌帶及腕關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷。由于其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜，臨床上常常出現(xiàn)漏診、誤診甚至手術(shù)治療不當(dāng)?shù)那闆r，有文獻報道發(fā)生率在20%～30%[7]。雖然國內(nèi)外有學(xué)者提議對月骨周圍損傷進行閉合復(fù)位，但單純手法解剖復(fù)位很難且簡單的石膏固定容易因為腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差而再次移位[8-9]。如果閉合復(fù)位后，舟月間隙大于3 mm或舟月角度大于70°，則治療效果較差，應(yīng)轉(zhuǎn)開放手術(shù)。據(jù)報道，開放復(fù)位、韌帶修復(fù)和骨折固定是治療急性月骨周圍骨折脫位的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。大多數(shù)骨科醫(yī)生采用背側(cè)入路，也有學(xué)者主張采用掌側(cè)入路，也有掌背側(cè)聯(lián)合入路，以修復(fù)所有受傷的韌帶和關(guān)節(jié)囊。Dias等[10]建議脫位月骨旋轉(zhuǎn)小于90°時采用單背側(cè)入路，月骨旋轉(zhuǎn)大于90°時采用聯(lián)合入路。本研究提倡若合并有正中神經(jīng)癥狀者，首選聯(lián)合入路，而對于其他脫位骨折，單從背側(cè)入路就可以很好的復(fù)位、修復(fù)重建腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

急性月骨周圍脫位患者術(shù)后常出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和力量喪失[3]。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的體征隨隨訪時間增加而更易出現(xiàn)，平均隨訪8年發(fā)病率為58.5%。在文獻中，發(fā)病率隨著隨訪時間的增加而增加，隨訪時間24個月左右發(fā)病率為18%～22%，32～75個月為50%～56%，6～12年為50%～100%[7]。Bumbasirevic[11]提出舟狀骨缺血壞死、骨不連是后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的一個不良的預(yù)后因素。月骨周圍骨折脫位合并舟狀骨骨折是我們研究中的損傷類型。在我們的系列研究中，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的軟骨損傷、骨密度的改變、隨診的骨壞死、舟月骨角度的改變都是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率的影響因素。由于舟狀骨解剖結(jié)構(gòu)及血供的特殊性，在骨折時及手術(shù)內(nèi)固定時，需小心操作，忌暴力剝離復(fù)位。

本研究是通過臨床對照研究評估PRP對急性月骨周圍骨折脫位腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)結(jié)果影響。PRP是一種由自體血液制成的血小板濃縮物，近年來被用于多種臨床研究。使用PRP的優(yōu)點是能夠在一個小體積的生物載體中輸送許多生長因子。PRP取材制備方便、安全放心，且避免了疾病傳播或排斥反應(yīng)。近年來，PRP在骨科手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，尤其是促進骨愈合方面，然而其效果一直飽受爭議。盡管PRP有很好的應(yīng)用前景，但必須承認，PRP在促進骨愈合中的應(yīng)用仍然缺乏足夠的支持。Kanthan等[12]研究稱單獨使用PRP(無骨移植)并不能顯著提高骨愈合率，并且與對照組相比結(jié)果相近。同時，Singh等[13]在72例股骨干骨折患者中注射了PRP，并指出單獨PRP注射對促進股骨干骨折愈合效果并不理想。他們的研究指出，骨愈合可能需要配合自體骨移植來促進骨愈合。Namazi等[14]通過單純注射PRP(3～5 mL)治療30例中青年橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，結(jié)果顯示PRP可以明顯減輕疼痛，改善其腕關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。同時，他的另一篇隨機對照研究[15]提出，PRP可以改善舟狀骨骨折患者的腕關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，PRP組患者術(shù)后末次隨訪Krimmer腕關(guān)節(jié)評分明顯高于對照組，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)舟狀骨骨不連或者缺血性壞死，可見PRP注射(3 mL左右)在促進腕骨骨折愈合及改善腕關(guān)節(jié)功能方面具有重要作用。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示月骨周圍脫位、舟狀骨骨折并移位 圖2 術(shù)前三維CT示舟骨月骨周圍脫位 圖3 術(shù)后正側(cè)位X線示Herbert釘及抗旋轉(zhuǎn)克氏針固定在位

圖4 術(shù)后1年正側(cè)位X線片示舟狀骨骨不連，斷端部分壞死 圖5 拆除內(nèi)固定后MRI示舟狀骨骨不連，TFCC與尺骨遠端異常信號

圖6 術(shù)前正側(cè)位X線片及三維CT示舟骨月骨周圍脫位，第5近節(jié)指骨骨折 圖7 術(shù)后正側(cè)位X線片示月骨脫位復(fù)位、骨折對位對線良好

圖8 術(shù)后3個月X線片示舟狀骨骨性愈合 圖9 拆除內(nèi)固定后CT示舟狀骨骨折斷端愈合良好

圖10 MRI示TFCC橈骨端附著處呈正常低信號

此外，關(guān)節(jié)軟骨及肌腱韌帶損傷一直是困擾骨外科醫(yī)師的難題，兩者均屬于人體內(nèi)較難自愈的組織。其主要阻礙因素是自身血供組織難以提供足夠的干細胞及生長因子，而目前PRP已廣泛運用于膝、足踝及髖等關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，且臨床療效已得到諸多學(xué)者研究證實[16-17]。主要機制在于PRP可提供多種生長因子促進細胞增殖和胞外基質(zhì)的分泌塑建，誘導(dǎo)軟骨細胞或肌腱韌帶組織細胞的再生。邱元洲等[18]通過關(guān)節(jié)鏡下微骨折聯(lián)合PRP治療15例Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨骨軟骨損傷患者，術(shù)后12個月MRI顯示軟骨損傷區(qū)域恢復(fù)平滑，水腫信號消失，患者功能及疼痛評分較術(shù)前明顯改善。Cruciani等[19]報道稱PRP用于急性肌腱和韌帶損傷療效比慢性損傷顯著，認為急性期損傷區(qū)域新陳代謝高，為干細胞的增殖分化、胞外基質(zhì)建立提供有力條件。本研究研究對象為急性經(jīng)舟骨月骨周圍脫位患者，通過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后注射PRP治療后患者腕關(guān)節(jié)功能較對照組明顯改善，末次隨訪DASH生活質(zhì)量評分PRP組為(12.83±2.27)分，對照組為(49.20±5.41)分，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為0，結(jié)果證實PRP用于治療急性損傷具有一定作用。

本研究的主要局限性是：(1)樣本量少；(2)我們術(shù)前及末次隨訪未進行MRI檢查明確患者軟骨及韌帶恢復(fù)情況；(3)PRP治療能得到最佳效果的次數(shù)及用量尚未明確，有待進一步研究。而我們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP是有效的輔助治療方法，PRP可以明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善腕關(guān)節(jié)功能及患者生活質(zhì)量。PRP將成為手足外科的研究熱點，也為解決創(chuàng)傷修復(fù)難題提供了一個方向。