張朋佳 趙思佳 姜金霞▲ 趙 剛 陸云霞 陶銀霞

1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院急診科，上海 200072；2.上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，上海 201100

據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院患者跌倒是最常見的不良事件[1]，不僅影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量，同時(shí)還成為醫(yī)療糾紛的隱患[2]。有研究顯示25%住院患者跌倒是可以預(yù)防的[3]，跌倒/墜床已成為醫(yī)院管理者共同面臨的焦點(diǎn)問題[4]。項(xiàng)目管理是現(xiàn)代管理的發(fā)展前沿[5]，某二甲醫(yī)院將此理念應(yīng)用于跌倒/墜床預(yù)防措施的落實(shí)中，各部門（醫(yī)、技、護(hù)、后勤）按照項(xiàng)目管理的要求進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和總體評(píng)價(jià)[6]，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

某二級(jí)甲等醫(yī)院，全院共850張床位，選取2018年1月—2019年12月所有住院患者為研究對(duì)象。對(duì)照組：2018年1月—12月所有住院患者（37 279例），其中男18 602例，女18 677例，年齡（50.86±17.79）歲，采用常規(guī)跌倒預(yù)防管理；試驗(yàn)組：2019年1月—12月所有住院患者（39 411例），其中男19 683例，女19 728例，年齡（51.10±15.99）歲，實(shí)施項(xiàng)目管理。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 項(xiàng)目啟動(dòng)

組建“不倒翁”項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)，以護(hù)理分管院長(zhǎng)為項(xiàng)目總指揮，護(hù)理部主任為項(xiàng)目經(jīng)理，護(hù)理教研室主任、醫(yī)院安全管理委員會(huì)副主任、護(hù)理部副主任、綜合保障部副主任、宣傳科副科長(zhǎng)、護(hù)理部秘書為主要組員。在項(xiàng)目總指揮的領(lǐng)導(dǎo)下，成立管理小組、實(shí)施小組及聯(lián)絡(luò)小組。管理小組由項(xiàng)目總指揮負(fù)責(zé)，督促實(shí)施小組工作進(jìn)度，解決實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；實(shí)施小組由項(xiàng)目經(jīng)理負(fù)責(zé)，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容的實(shí)施進(jìn)行策劃落實(shí)；聯(lián)絡(luò)小組由護(hù)理部秘書負(fù)責(zé)，各科室選派1名聯(lián)絡(luò)員（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)上傳下達(dá)。

1.2.2 項(xiàng)目計(jì)劃

按照項(xiàng)目推進(jìn)5W1H（Why、What、Where、When、Who、How）分析法使用甘特圖列出計(jì)劃的執(zhí)行時(shí)間、負(fù)責(zé)人員及目標(biāo)，包括設(shè)計(jì)跌倒/墜床質(zhì)量評(píng)分細(xì)則、基線調(diào)查、結(jié)果分析及擬定項(xiàng)目?jī)?nèi)容；2019年1月—12月實(shí)施項(xiàng)目實(shí)踐活動(dòng)；最后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及比較分析。

1.2.3 項(xiàng)目實(shí)施

1.2.3.1 基線調(diào)查 查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，結(jié)合2015—2017年跌倒案例的根本原因分析，自行設(shè)計(jì)跌倒/墜床護(hù)理質(zhì)量評(píng)分細(xì)則，分別對(duì)護(hù)士和患方/環(huán)境兩個(gè)方面評(píng)價(jià)，由項(xiàng)目經(jīng)理負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)，統(tǒng)一檢查方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2018年1月—12月，通過現(xiàn)場(chǎng)抽樣檢查法、實(shí)地調(diào)查法、現(xiàn)場(chǎng)訪談法收集資料，護(hù)理部抽查Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[7]評(píng)分≥25分的患者390例，其中使用警示標(biāo)示者168例，跌倒相關(guān)環(huán)境安全設(shè)施78例，匯總分析檢查結(jié)果，存在以下問題：護(hù)士宣教措施落實(shí)率為66.2%，警示標(biāo)識(shí)使用合格率為70.8%，患者自我防范措施落實(shí)率為74.6%，護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合格率為76.9%，環(huán)境設(shè)施安全達(dá)標(biāo)率為80.8%，陪客知曉率為95.1%，藥物知曉率為95.7%，疾病知曉率為96.1%，應(yīng)急處置合格率為96.5%。

1.2.3.2 確立真因 召開項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)會(huì)議，從柏拉圖的累積曲線中找出影響問題的關(guān)鍵原因。①管理因素：預(yù)防跌倒的氛圍不濃厚，全員參與意識(shí)不強(qiáng)；專題培訓(xùn)不足；高危患者告知不完善，醫(yī)患雙方責(zé)任劃分不清晰；預(yù)防跌倒的激勵(lì)措施不明顯；未做專項(xiàng)督查。②人員因素：宣教缺乏針對(duì)性，形式單一。③環(huán)境因素：病區(qū)通道不能保持通暢。④患者因素：高齡患者居多；陪護(hù)人員依從性差。

1.2.3.3 方案實(shí)施 中文文獻(xiàn)以“跌倒/墜床”“醫(yī)院/住院”為檢索詞，英文文獻(xiàn)以“fall/falls/falling”“hospital/hospitalized/hospitalization/inpatients”為檢索詞，遵照循證資源“6S”模型從上向下的原則[8]，計(jì)算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫：英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（national institute for health and clinical excellence，NICE）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（registered nurses association of ontario，RNAO）、PubMed、醫(yī)脈通指南、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方、知網(wǎng)，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建庫至2018年12月31日。研究者篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)：與住院患者跌倒預(yù)防有關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以最佳證據(jù)作為十大改進(jìn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容的循證依據(jù)。由護(hù)理部牽頭在全院推廣實(shí)施，項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)制訂具體實(shí)施方案[9-12]，包括開展時(shí)間、短期與長(zhǎng)期目標(biāo)、具體措施、監(jiān)督、反饋與評(píng)價(jià)等，同時(shí)制訂考核辦法保證項(xiàng)目的順利開展。2019年1月—12月項(xiàng)目開展情況見表1。

表1 項(xiàng)目管理實(shí)踐活動(dòng)內(nèi)容與措施

1.2.4 項(xiàng)目質(zhì)量監(jiān)控

管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控，每個(gè)月不定期組織4名組員進(jìn)行專項(xiàng)督查，根據(jù)跌倒/墜床質(zhì)量評(píng)分細(xì)則考核并數(shù)據(jù)匯總分析，召開項(xiàng)目管理小組會(huì)議討論后續(xù)階段的改進(jìn)措施。同時(shí)每個(gè)月召開項(xiàng)目聯(lián)絡(luò)組會(huì)議進(jìn)行專題匯報(bào)，及時(shí)改進(jìn)存在問題，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.5 項(xiàng)目收尾

運(yùn)用項(xiàng)目管理開展前的方法，項(xiàng)目經(jīng)理對(duì)全院涉及科室再次收集資料，組織主要項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)考查結(jié)果分類、匯總、歸檔，將項(xiàng)目管理實(shí)施前（2018年1月1日—2018年12月31日）與實(shí)施后（2019年1月1日—2019年12月31日）的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)跌倒/墜床質(zhì)量檢查結(jié)果和“二八定律”，以弱項(xiàng)指標(biāo)作為本研究的過程觀察指標(biāo)：跌倒警示標(biāo)識(shí)使用合格率（警示標(biāo)識(shí)合格例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期抽查患者總數(shù)），護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合格率（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)抽查總例數(shù)），環(huán)境設(shè)施安全達(dá)標(biāo)率（設(shè)施安全達(dá)標(biāo)例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)抽查設(shè)施總數(shù)），護(hù)士宣教措施落實(shí)率（宣教措施落實(shí)患者例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)抽查患者總數(shù)），患者自我防范措施落實(shí)率（患者自我防范措施落實(shí)例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)抽查患者總數(shù)）。跌倒結(jié)果指標(biāo)的計(jì)算公式[14]：跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生例次數(shù)/總住院人日數(shù)×1000‰（即每千住院患者日的跌倒發(fā)生次數(shù)），跌倒致2級(jí)及以上傷害發(fā)生率=跌倒2級(jí)及以上傷害例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)跌倒發(fā)生例次數(shù)×100%[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組跌倒/墜床臨床過程指標(biāo)比較

觀察組護(hù)士宣教措施落實(shí)率、跌倒警示標(biāo)識(shí)使用合格率、患者自我防范措施落實(shí)率、護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合格率、環(huán)境設(shè)施安全達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組跌倒/墜床臨床過程指標(biāo)比較（%）

2.2 兩組跌倒發(fā)生情況比較

觀察組住院患者跌倒發(fā)生率、跌倒所致2級(jí)及以上傷害發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組跌倒發(fā)生情況比較（例）

3 討論

3.1 協(xié)同共治，有效推進(jìn)防跌倒管理

在跌倒的預(yù)防管理中，重點(diǎn)應(yīng)是減少跌倒的次數(shù)和降低跌倒所致的傷害。盡管本研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組的跌倒所致傷害率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但跌倒發(fā)生率從0.094‰降至0.030‰（P ＜0.05），提示十大項(xiàng)目管理實(shí)踐活動(dòng)能有效降低住院患者跌倒/墜床發(fā)生率，對(duì)降低跌倒所致的傷害有一定積極的影響。Allan等[16]認(rèn)為跌倒的發(fā)生與患者的疾病、生理、心理、所用的藥物和周圍環(huán)境等密切相關(guān)。醫(yī)院職能部門多，行政管理和臨床業(yè)務(wù)繁重[17]，項(xiàng)目管理理念有利于增加臨床各部門和單元的溝通與交流[18-19]。協(xié)同治理本質(zhì)上是通過具有同一目標(biāo)的多元主體間的相互關(guān)系的協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)共同行動(dòng)、聯(lián)合結(jié)構(gòu)和資源共享[20]，本研究在項(xiàng)目管理的結(jié)構(gòu)下，基于協(xié)同治理的“績(jī)效同構(gòu)”“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的雙效保障[21]，改變以往僅由護(hù)理部單個(gè)部門推進(jìn)防跌倒工作的局限性，目標(biāo)統(tǒng)一，分工清晰，資源共享，護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)、后勤等多學(xué)科各盡其責(zé)，最大限度在預(yù)防跌倒管理中發(fā)揮作用，有效解決管理難點(diǎn)，提高工作效率，加強(qiáng)預(yù)防跌倒的過程指標(biāo)管理。

3.2 規(guī)范流程，提升防跌倒管理質(zhì)量

項(xiàng)目小組各司其職，相互協(xié)助，各臨床護(hù)理單元積極參與。分管院長(zhǎng)、相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)積極參與跌倒預(yù)防的管理工作。領(lǐng)導(dǎo)明確相關(guān)人員的分工與職責(zé)，共同討論制訂并建立預(yù)防跌倒流程及制度。首先制訂跌倒/墜床護(hù)理質(zhì)量評(píng)分細(xì)則，管理小組采用“二隨機(jī)一公示”的原則（每個(gè)月督查的時(shí)間和順序隨機(jī)，督查結(jié)果在食堂公示），及時(shí)問題匯總、原因分析、專項(xiàng)反饋，改進(jìn)追蹤，最終達(dá)到強(qiáng)化管理，提高項(xiàng)目執(zhí)行力的目的；其次開展階段性“130 d”無跌倒的評(píng)比活動(dòng)和跌倒宣教微視頻的拍攝。物質(zhì)與形象激勵(lì)有機(jī)結(jié)合，樹立標(biāo)桿，調(diào)動(dòng)護(hù)士參與預(yù)防跌倒活動(dòng)的積極性，運(yùn)用激勵(lì)手段使行為規(guī)范化和固定化，營造了全院參與預(yù)防跌倒的良好氛圍；緊接著改進(jìn)評(píng)估工具，PDA（personal digital assistant）[22]床邊評(píng)估使評(píng)估結(jié)果變得更準(zhǔn)確貼切[23]，正確評(píng)估是減少跌倒發(fā)生的前提[24-26]；最后進(jìn)行跌倒專題培訓(xùn)，規(guī)范患者防跌倒管理流程，做到“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估-再干預(yù)-評(píng)價(jià)”動(dòng)態(tài)、持續(xù)改進(jìn)式的跌倒管理。本研究納入護(hù)士各項(xiàng)臨床過程指標(biāo)得到明顯改善，提升了預(yù)防跌倒管理質(zhì)量，保障了患者安全。

3.3 護(hù)患互動(dòng)，加強(qiáng)患者自我管理水平

跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者列入醫(yī)務(wù)人員交接班時(shí)的重點(diǎn)對(duì)象，并在住院患者一覽表標(biāo)注以提醒其他科室人員，確保了信息的有效溝通。其次完善跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)告知書的制度，簽訂患者知情同意書能夠在一定程度上引起患者及家屬對(duì)跌倒預(yù)防的重視[27-29]，有利于增強(qiáng)他們對(duì)跌倒高危因素的了解和配合義務(wù)的依從性，改善并規(guī)范他們預(yù)防跌倒的行為。醫(yī)護(hù)患共同參與簽署告知書，共同防范風(fēng)險(xiǎn)，保證患方跌倒預(yù)防措施的有效落實(shí)。宣教專員運(yùn)用Teach-back的健康教育方法，結(jié)合四部起床法和宣傳手冊(cè)，圖文并茂，確保了護(hù)患雙方溝通和知識(shí)轉(zhuǎn)換的有效性?！盁o跌倒天數(shù)”倒計(jì)時(shí)牌，增強(qiáng)儀式感，引起護(hù)患雙方的共同關(guān)注。每周一由病區(qū)主任和護(hù)士長(zhǎng)邀請(qǐng)1例患者，醫(yī)護(hù)患共同更換無跌倒倒計(jì)時(shí)牌，鼓勵(lì)患者和家屬共同參與到預(yù)防跌倒的管理中,提高醫(yī)護(hù)患三方的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

通過“不倒翁”項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)實(shí)施關(guān)于跌倒的多學(xué)科實(shí)踐活動(dòng)，促使跌倒/墜床防護(hù)措施的落實(shí)更加標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，有效地降低了跌倒/墜床發(fā)生率和傷害等級(jí)。但實(shí)施過程中尚未形成集評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)為一體的完整體系，在以后將加強(qiáng)對(duì)此方面的探索，相信項(xiàng)目管理應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)是一種趨勢(shì)。