周 琪 錢光榮 唐曉飛

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽馬鞍山 243000

尿毒癥為各種晚期腎臟疾病共有的臨床綜合征，骨代謝紊亂、礦物質(zhì)紊亂是其主要并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為鈣磷代謝異常，造成血管不同程度鈣化，增加關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率[1-2]。高通量透析（HFHD）治療尿毒癥維持性血液透析患者可增加血流量，可有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，避免血液毒素蓄積，降低血液透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，效果顯著[3-4]。有學(xué)者指出[5]，血液透析患者采用含鈣磷結(jié)合劑等透析液治療可導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，因此如何有效減輕患者鈣負(fù)荷成為臨床醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)內(nèi)容。有研究證實(shí)[6]，1.25 mmol/L的低鈣透析可減輕機(jī)體鈣負(fù)荷，利于鈣代謝。對(duì)此，筆者開(kāi)展了HFHD聯(lián)合低鈣透析治療尿毒癥維持性血液透析的研究，觀察其治療效果及對(duì)鈣磷代謝的影響，為臨床血液透析治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月—2020年1月安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科就診的尿毒癥維持性血液透析患者81例的診療情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②透析時(shí)間＞3個(gè)月；③患者病歷資料完整，且能夠隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭及感染者；②對(duì)透析膜過(guò)敏或伴有血液系統(tǒng)病變者；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能障礙者；④近1個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制劑治療；⑤高脂及高蛋白飲食者；⑥見(jiàn)大量蛋白尿；⑦透析期間出現(xiàn)血壓過(guò)低或過(guò)高。根據(jù)治療方法不同，分為觀察組（41例）和對(duì)照組（40例）。觀察組男25例，女16例；年齡50～75歲，平均（62.13±4.02）歲；病程1～4年，平均（2.31±0.43）年。對(duì)照男21例，女19例；年齡50～75歲，平均（62.30±3.89）歲；病程1～4年，平均（2.29±0.39）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用HFHD聯(lián)合正常鈣透析治療。采用HFHD（透析機(jī)生產(chǎn)廠家：德國(guó)費(fèi)森尤斯；型號(hào)：F60）進(jìn)行治療，透析流量設(shè)置為500～800 mL/min，血流速度為200～300 mL/min，有效膜面積為1.4 m2，超濾系數(shù)為46 mL/（h·mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）。正常鈣（1.50 mmol/L）透析治療，維持透析4～5 h/次，3次/周，兩組均治療6個(gè)月。

觀察組采用HFHD聯(lián)合低鈣透析治療。HFHD治療同對(duì)照組，低鈣（1.25 mmol/L）透析治療。維持透析4～5 h/次，3次/周，兩組均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療后血清鈣磷水平、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、甲狀旁腺激素（iPTH）、β2微球蛋白（β2-MG）、C反應(yīng)蛋白（CRP）變化。

檢測(cè)方法：所有患者均入組當(dāng)天及治療6個(gè)月后空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min的速度離心處理5 min后分離血清，離心半徑為5 cm，低溫保存待測(cè)。①鈣磷代謝檢測(cè)方法：采用化學(xué)發(fā)光法（生產(chǎn)廠家：日本日立醫(yī)療器械公司生產(chǎn)）測(cè)定血鈣、血磷、鈣磷乘積變化；②腎功能檢測(cè)：采用化學(xué)發(fā)光云勻相分析法（生產(chǎn)廠家：美國(guó)雅培公司）檢測(cè)SCr、BUN變化，采用電化學(xué)發(fā)光法（生產(chǎn)廠家：美國(guó)雅培公司）檢測(cè)β2-MG水平；③炎癥指標(biāo)：采用免疫比濁法（生產(chǎn)廠家：湖南永和陽(yáng)光生物科技公司）測(cè)定CRP，操作步驟按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行；④iTPH檢測(cè)：采用化學(xué)發(fā)光法（生產(chǎn)廠家：濟(jì)南新生生物公司）測(cè)定，步驟按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清鈣磷水平比較

治療前兩組血鈣、血磷、鈣磷乘積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；與治療前比較，治療后兩組血鈣、血磷、鈣磷乘積均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血清鈣磷水平比較（）

表1 兩組治療前后血清鈣磷水平比較（）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05

2.2 兩組治療前后腎功能比較

治療前兩組腎功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組SCr、BUN、β2-MG低于治療前（P ＜0.05），但兩組BUN、β2-MG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腎功能比較（）

表2 兩組治療前后腎功能比較（）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05。SCr：血肌酐；BUN：尿素氮；β2-MG：β2微球蛋白

2.3 兩組治療前后CRP、iPTH比較

治療前，兩組CRP、iPTH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；與治療前比較，治療后兩組CRP、iPTH均降低（P ＜0.05），且觀察組CRP低于對(duì)照組（P ＜0.05）；治療后兩組iPTH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后CRP、iPTH比較（）

表3 兩組治療前后CRP、iPTH比較（）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05。CRP：C反應(yīng)蛋白；iPTH：甲狀旁腺激素

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

血液透析是常見(jiàn)腎臟替代方式，但隨著透析齡延長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥也隨之增加，如鈣磷代謝異常、微炎癥狀態(tài)等，增加患者血管鈣化的形成風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量和生存期[8-9]。因此糾正鈣磷代謝水平、緩解微炎癥，對(duì)改善尿毒癥維持性血液透析的生存及預(yù)后具有重要作用[10]。

研究顯示[11-12]，iPTH主要由甲狀旁腺合成、分泌，是機(jī)體組織快速調(diào)節(jié)鈣磷代謝的主要激素，其貫穿血磷、血鈣入血的整個(gè)過(guò)程，尿毒癥高磷低鈣誘發(fā)甲狀旁腺分泌更多iPTH，甚至形成自主腺瘤，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)不僅可造成高轉(zhuǎn)換性骨病，還與患者死亡預(yù)后有關(guān)。HFHD是指采用膜超濾系數(shù)＞20 mL/（h·mmHg）透析器進(jìn)行透析的一種方式[13]。其可能夠快速快速的清除小分子代謝廢物，如BUN、SCr等[14]，同時(shí)能夠更加徹底地清除中大分子毒素，如iPTH、β2-MG等毒素[15]，有效緩解甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其與低鈣透析治療有效聯(lián)合，可能會(huì)減少血管鈣化形成，提升治療效果[16]。本研究對(duì)比分析了兩種治療方案對(duì)維持性血液透析患者鈣磷代謝及iPTH水平的影響。結(jié)果顯示，低鈣透析治療患者的血清鈣磷水平、鈣磷乘積均降低，且明顯低于正常鈣透析治療患者，而iPTH水平明顯低于治療前，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。提示低鈣透析聯(lián)合HFHD可有效調(diào)節(jié)血清鈣磷水平，可能有助于減輕患者血管及軟組織鈣化風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)椋篐FHD清除iPTH的效果更好，且與低鈣透析聯(lián)合治療未發(fā)現(xiàn)明顯刺激iPTH的分泌，從而維持血鈣血磷水平平衡、穩(wěn)定[17-18]。

研究顯示[19-20]，大部分維持性血液透析患者存在營(yíng)養(yǎng)不良-微炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征，其中炎癥處于核心位置，可推動(dòng)蛋白分解、血管壁炎癥反應(yīng)?；颊哐悍磸?fù)接觸透析器、透析用水不純及中、大分子毒素物質(zhì)不能有效排出體外等因素，可導(dǎo)致機(jī)體組織長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)[21]。CRP作為急性時(shí)相蛋白，既往研究顯示[22-24]其是反映透析患者組織微炎癥狀態(tài)的敏感性指標(biāo)。HFHD治療過(guò)程中，清除大分子毒素的作用強(qiáng)，可直接清除炎癥介質(zhì)，從而達(dá)到降低微炎癥的作用，緩解血管硬化、鈣化[25-27]。本研究顯示，低鈣透析治療患者的CRP明顯低于正常鈣透析治療患者，提示低鈣透析聯(lián)合HFHD可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩種方案治療后患者的SCr、BUN、β2-MG均低于治療前，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。提示HFHD聯(lián)合低鈣透析可改善患者的大中小各類分子代謝廢物蓄積狀態(tài)。

綜上所述，HFHD聯(lián)合低鈣透析可有效改善患者的繼發(fā)性甲旁亢，調(diào)節(jié)鈣磷代謝水平，降低血清炎癥因子水平。但上述機(jī)制最終對(duì)抑制血管鈣化有多大程度的幫助，需更大樣本更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。