趙 楊 李彩俠王海梅 黃 坤

安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院急診科，安徽阜陽(yáng) 236000

世界衛(wèi)生組織估計(jì)每年約有200 000人死于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[1-3]。急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診常見(jiàn)的緊急疾病，有機(jī)磷農(nóng)藥會(huì)抑制膽堿酯酶活性并聚集大量乙酰膽堿，大量乙酰膽堿引起血管痙攣、組織缺氧和局部缺血，從而導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放，并導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征和微循環(huán)障礙[4-6]。作為臨床常用的血液凈化方法，血流灌注已被證實(shí)在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中效果顯著[7-9]，但目前臨床對(duì)其治療次數(shù)仍存在疑問(wèn)，因此本研究觀察血液灌流次數(shù)對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2020年2月安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的160例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為三組。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有有機(jī)磷農(nóng)藥服用史，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；入院時(shí)全血膽堿酯酶活性＜30%；直系親屬簽署本研究知情同意書(shū)；口服量50～500 mL；服毒至搶救≤8 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：自行中斷治療或出院；入院前接受其他有機(jī)磷相關(guān)治療；哺乳或妊娠；對(duì)治療藥物過(guò)敏；合并腫瘤、精神疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重內(nèi)科疾??；長(zhǎng)期服用藥物；近期服用激素或免疫抑制劑；既往存在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒史。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 三組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)治療。入院后進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡，抗感染治療，阿托品（上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：1808161，10 mg/支）、鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：191003）、碘解磷定（信合援生制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：2005095，首次劑量一般中毒患者用0.8 g，嚴(yán)重患者用1.6 g，以后按臨床癥狀和血膽堿酯酶水平，每2～6小時(shí)重復(fù)注射1次，或靜脈滴注每分鐘100～300 mg，共2～3 d）等治療，根據(jù)患者病情的變化調(diào)整阿托品、鹽酸戊乙奎醚的劑量和注射間隔。

1.2.2 單次血液灌流組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，入院2 h內(nèi)經(jīng)股靜脈插管建立臨時(shí)血管通路，使用健帆醫(yī)用生物材料公司生產(chǎn)的JF-801血液灌流機(jī)，使用健帆HA230一次性血液灌流器，血流量設(shè)置為130～190 mL/min。首次肝素（杭州九源基因工程有限公司，批號(hào)：200505）使用量1 mg/kg，后續(xù)每30分鐘增加4 mg肝素，每次使用2個(gè)健帆HA230血液灌流器，灌流時(shí)間為4 h/次。

1.2.3 多次血流灌注組 血流灌注方法同單次血流灌注組，根據(jù)患者病情治療2～4次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效 比較三組阿托品總用量、膽堿酯酶活性恢復(fù)80%時(shí)間、昏迷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間和碘解磷定總用量等。

1.3.2 并發(fā)癥及病死率 比較三組中間綜合征、中毒反跳、心律失常、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率和病死情況。

1.3.3 膽堿酯酶活性 治療前、治療3 d的膽堿酯酶活性，采用貝克曼全自動(dòng)生化儀檢測(cè)（型號(hào)：AU5800）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較

多次血流灌注組和單次血流灌注組機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷時(shí)間、住院時(shí)間、膽堿酯酶活性恢復(fù)80%時(shí)間短于對(duì)照組，且多次血流灌注組短于單次血流灌注組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；多次血流灌注組和單次血流灌注組阿托品、碘解磷定總用量少于對(duì)照組，且多次血流灌注組少于單次血流灌注組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組療效比較

2.2 三組并發(fā)癥及病死率比較

多次血流灌注組總并發(fā)癥發(fā)生率、病死率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組并發(fā)癥及病死率比較

2.3 三組治療前后膽堿酯酶活性比較

治療前，三組膽堿酯酶活性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療3 d后，三組膽堿酯酶活性均較治療前增高，且多次血流灌注組和單次血流灌注組高于對(duì)照組，多次血流灌注組高于單次血流灌注組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組治療前后膽堿酯酶活性比較（U/L，）

表4 三組治療前后膽堿酯酶活性比較（U/L，）

注：與對(duì)照組同期比較，*P ＜0.05；與單次血流灌注組同期比較，#P ＜0.05

3 討論

有機(jī)磷中毒是一種臨床急性疾病，伴有頭暈、乏力等癥狀，在某些嚴(yán)重情況下，患者可能表現(xiàn)為意識(shí)喪失、陣發(fā)性抽搐、中樞性呼吸衰竭甚至死亡[11]。目前有機(jī)磷中毒主要的治療方法包括靜脈內(nèi)輸注阿托品和血液灌流[12]。血液灌流是一種血液凈化技術(shù)，使用表面吸附劑消除體內(nèi)毒素，并且已有文獻(xiàn)報(bào)道其可以提高有機(jī)磷中毒治療的成功率[13-14]。Liang等[15]研究認(rèn)為，血液灌流可改善有機(jī)磷中毒患者預(yù)后，提高治療效果，降低病死率。本研究也得到類(lèi)似結(jié)論，單次血流灌注及多次血流灌注療效均高于常規(guī)治療患者，并發(fā)癥發(fā)生率低、病死率低[16]。

對(duì)于重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，血流灌注是血液凈化的首選方法[17]。有機(jī)磷可以與血液中的蛋白質(zhì)結(jié)合，從而形成大分子，而血流灌注在清除脂溶性大分子毒素方面效果顯著。因此在有機(jī)磷中毒患者中，血流灌注可以迅速清除血液中的有機(jī)磷，阻斷其與膽堿酯酶的結(jié)合，提高患者的存活率，并降低并發(fā)癥發(fā)生率[18]。研究證實(shí)，血流灌注可減少有機(jī)磷中毒患者發(fā)生中間綜合征概率及阿托品用量[19]。常規(guī)使用阿托品可以緩解患者的毒蕈堿癥狀并抵抗中樞性呼吸抑制。但是如果大劑量重復(fù)使用阿托品，則會(huì)出現(xiàn)許多副作用。阿托品不能使衰老的磷?；憠A酯酶和普拉多肟碘化物恢復(fù)活力。此外，常規(guī)藥物無(wú)法有效消除中毒過(guò)程中形成的炎癥介質(zhì)，以及體內(nèi)器官損害或有機(jī)磷農(nóng)藥引起的代謝產(chǎn)物。因此，阿托品基礎(chǔ)上聯(lián)合血流灌注可促進(jìn)炎癥介質(zhì)、代謝產(chǎn)物濾過(guò)，提高治療效果[20-22]。

雖然血液灌流已被臨床廣泛使用，但其治療次數(shù)對(duì)療效的影響尚不清楚，臨床主要以經(jīng)驗(yàn)性治療為主。本研究證實(shí)多次血流灌注在重度有機(jī)磷中毒患者中的效果優(yōu)于單次血流灌注。研究顯示，單次血流灌注可清除中毒患者30%～50%毒素[21]。多次血流灌注可多次對(duì)有毒代謝物質(zhì)、有機(jī)磷結(jié)合蛋白質(zhì)大分子濾過(guò)，故效果更加顯著[21]。有機(jī)磷中毒引起的器官衰竭與有機(jī)磷農(nóng)藥的直接作用和引起繼發(fā)性損害的間接作用有關(guān)，早期呼吸衰竭、缺氧導(dǎo)致機(jī)體損傷，釋放出內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)，損害機(jī)體器官[23-24]。早期的血液灌流可促進(jìn)內(nèi)毒素的消除，迅速恢復(fù)膽堿酯酶的活性，還可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，故并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究結(jié)果與既往研究相符[25-29]。但是多次血液灌流存在一些局限性，如增加費(fèi)用，且不適用于患有心力衰竭和低血壓患者。

綜上，多次血液灌流可提高重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效，改善炎癥水平，降低并發(fā)癥發(fā)生。