錢 駿 黃中偉 徐建如 陸仁飛 王海燕

1.南通大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科，江蘇南通 226021；2.江蘇省南通市第三人民醫(yī)院急診科，江蘇南通 226000；3.江蘇省南通市第三人民醫(yī)院檢驗科，江蘇南通 226000

膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應，發(fā)病率高，隨著患者病情惡化，會導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，病死率升高[1]。當前，膿毒癥已成為重癥監(jiān)護病房最常見的死亡原因，對其發(fā)病機制的深入研究及早期預測有助于提高患者存活率[2]。已知ADAM17腫瘤壞死因子-α 轉換酶（ADAM17）及炎癥介質IL-1β、凝血酶等的作用可促使內皮細胞蛋白質C受體（EPCR）自內皮細胞表面脫落，形成血漿可溶性EPCR即sEPCR[3]。已有研究發(fā)現(xiàn)，EPCR在內皮損傷和炎癥病變的發(fā)病機制中起著重要作用[4]。盡管目前對膿毒癥的發(fā)病機制和診斷方法有了一定的了解，但目前尚不清楚是否可以將sEPCR作為有效生物標志物用于膿毒癥預后評估。本研究探討sEPCR在膿毒癥患者中的表達及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月江蘇省南通市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的膿毒癥患者100例，根據病情程度分為兩組，膿毒癥組65例，膿毒性休克組35例。納入標準：①診斷符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5]中的標準；②年齡＞18歲；③患者及家屬知情同意。排除標準：①有免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等其他嚴重疾?。虎谌朐呵?個月有免疫調節(jié)藥物治療。同時選取我院同期健康體檢者50名作為對照組，各受試者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 各組受試者一般資料比較

1.2 方法

患者入院后清晨（立即）取5 mL空腹靜脈血，3000 r/min，離心5 min，離心半徑3 cm，將上清液保存在-70°C冰箱中，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組血漿sEPCR含量，并嚴格按照使用說明進行所有操作。試劑盒購于江萊生物科技有限公司，生產批號：04/2020，貨號：JL10265-48T。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據進行分析，采用K-S方法檢驗數(shù)據正態(tài)分布，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。預測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組入院時血漿sEPCR水平比較

膿毒性休克組入院時血漿sEPCR水平明顯高于膿毒癥組和對照組，且膿毒癥組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 各組入院時血漿sEPCR水平比較（ng/mL，）

表2 各組入院時血漿sEPCR水平比較（ng/mL，）

注：與對照組比較，aP ＜0.05；與膿毒癥組比較，bP ＜0.05。sEPCR：可溶性內皮細胞蛋白質C受體

2.2 不同預后患者血漿sEPCR水平比較

100例患者中，28 d內死亡22例，28 d死亡率為22.00%；膿毒癥組、膿毒性休克組死亡患者入院時、治療3 d后血漿sEPCR水平明顯高于存活患者（P ＜0.05）；死亡患者血漿sEPCR水平變化值明顯低于存活患者（P ＜0.05）。見表3。

表3 不同預后患者血漿sEPCR水平比較（ng/mL，）

表3 不同預后患者血漿sEPCR水平比較（ng/mL，）

注：sEPCR：可溶性內皮細胞蛋白質C受體

2.3 血漿sEPCR水平判斷患者預后的價值

入院時、治療后3 d血漿sEPCR水平及變化值預測患者死亡的ROC曲線下面積分別為0.674、0.884和0.848（均P ＜0.05），截斷值分別為115.49、94.08、26.50 ng/mL，靈敏性分別為86.40%、86.40%、81.80%，特異性分別為48.70%、75.60%、87.20%。見圖1和表4。

表4 ROC曲線參數(shù)

圖1 ROC曲線分析

3 討論

近年來，膿毒癥的發(fā)病率和病死率持續(xù)上升，已成為重癥監(jiān)護病房和急診病房的主要死亡原因之一[5]。因此，尋找可靠的膿毒癥的早期診斷指標進行早期診斷和治療，對于降低患者的病死率很重要。氧化應激反應是膿毒癥發(fā)生和發(fā)展的重要生理病理變化，血管內皮細胞在該過程中發(fā)揮重要作用[6]。血管內皮細胞為構成血管通透性的主要屏障，激活黏附分子表達，參與凝血/纖溶系統(tǒng)的調節(jié)，并合成各種可以給體內氧自由基的產生提供場所的細胞因子，血管內皮細胞也是細胞因子作用的靶細胞[7-8]。細胞功能障礙在膿血癥器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用[9]。

膿毒癥患者早期臨床表現(xiàn)主要是激活凝血系統(tǒng)和血液高凝，誘發(fā)凝血系統(tǒng)不同程度的紊亂，在嚴重的情況下會導致彌散性血管內凝血[10]。凝血系統(tǒng)的激活使大量炎癥介質由白細胞和內皮細胞釋放出去，進一步惡化，導致嚴重的膿毒癥、膿毒癥休克和多器官功能障礙的發(fā)生[11]。

EPCR是蛋白C（PC）/活化蛋白C（APC）的高親和力內皮細胞表面受體，主要在大血管和大多數(shù)小動靜脈的內皮細胞表面表達[12]。EPCR最初作為內皮細胞受體存在，后有研究表明其也在血管平滑肌細胞，嗜酸性、中性粒細胞，單核細胞，心肌細胞和海馬神經元等部位表達[13]。EPCR蛋白是一種多功能的Ⅰ型跨膜糖蛋白，三維結構上其序列與CD1/MHC Ⅰ蛋白家族受體具有同源性，但是與CD1/MHCⅠ受體的不同之處在于，EPCR缺少a3結構域，無法與β2微球蛋白結合[14]。EPCR可以分為結合EPCR（mEPCR）和血漿sEPCR兩種形式，其中mEPCR主要在血管內皮細胞表面大量表達[15]。當EPCR受到金屬蛋白酶的作用時，可從內皮細胞表面脫落形成sEPCR[2]。sEPCR是蛋白C系統(tǒng)的主要組成部分，可以參與蛋白C系統(tǒng)的激活過程[16]。先前關于sEPCR的研究主要集中在凝血和纖維蛋白溶解方面，但是近年越來越多的研究表明，sEPCR可作為一種血管內皮損傷程度的特異性分子標志物[17]。

隨著病情的改善，患者血漿sEPCR水平逐漸降低，提示內皮細胞損傷逐漸恢復，生理功能逐漸恢復，炎癥反應強度逐漸降低，身體的氧化應激水平降低[18-19]。本研究也顯示膿毒性休克組入院時血漿sEPCR水平明顯高于膿毒癥組和對照組，且膿毒癥組高于對照組。結果說明膿毒癥在發(fā)展過程中存在內皮細胞的損傷，當發(fā)生膿毒性休克時的內皮細胞損傷程度更重。在本研究中，通過比較死亡患者和存活患者血漿sEPCR水平也發(fā)現(xiàn)死亡患者入院時、治療3 d后血漿sEPCR明顯高于存活患者，并且sEPCR變化值明顯低于存活患者。但是，一些研究表明[20-23]，有的患者體內sEPCR的水平沒有發(fā)生改變和降低?？赡苁怯捎谘芯縮EPCR的頻率不同或研究人群中EPCR H單倍型的頻率所致。H3單倍型攜帶者的sEPCR水平明顯高于正常者，H3單倍型攜帶者百分比的變化也可能影響最終結果。本研究中繪制患者入院時、治療后3 d血漿sEPCR及變化值ROC曲線反映了血漿sEPCR預測患者死亡方面具有較高的靈敏性和特異性。

本研究通過比較不同嚴重程度的膿毒癥患者血漿中sEPCR水平，來對患者的預后情況進行評價，存在的不足是樣本數(shù)量偏少及部分患者由于病情惡化自動出院等因素導致連續(xù)檢測的次數(shù)偏少，應在研究中進一步加大樣本量深入研究。

綜上所述，血漿sEPCR在膿毒癥患者中表達升高，與患者病情嚴重程度有一定關系，在預測患者預后方面可能有一定臨床意義。