袁紅昌，鄧智建，崔智真，裴素娟，吳 楠，盧乙眾

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 臨床藥學(xué)辦公室，河南 新鄉(xiāng)453100)

免疫系統(tǒng)的主要功能是識(shí)別、破壞和清除機(jī)體異物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。正常的免疫應(yīng)答在抗腫瘤、感染及器官移植排斥方面發(fā)揮重要作用，但免疫功能異常可發(fā)生自身免疫性疾病、變態(tài)反應(yīng)、免疫增殖病或缺陷疾病等，機(jī)體免疫功能過度增強(qiáng)或低下，甚至導(dǎo)致患者死亡[1-2]。嗎替麥考酚酯、他克莫司、來氟米特及硫唑嘌呤屬于免疫抑制藥，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎移植的排斥反應(yīng)等免疫性疾病的療效顯著，但個(gè)體化差異較大[3-4]。影響嗎替麥考酚酯等4種藥物療效及不良反應(yīng)的因素主要與基因多態(tài)性相關(guān)，其中嗎替麥考酚酯與肌苷5′-單磷酸脫氫酶2(Inosin 5′-monophosphate dehydrogenase 2，IMPDH2)和UDP 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1家族，多肽A8的*2型(UDP glucurontransferase 1 family，polypeptide A8 * type 2，UGT1A8*2)相關(guān)[2,5-6]，常見的位點(diǎn)為IMPDH2(7766A>G)和UGT1A8*2(518C>G)；他克莫司與細(xì)胞色素氧化酶3A5*3型(Cytochrome P3A5*3，CYP3A5*3)有關(guān)[7-9]；來氟米特與二氫乳清酸脫氫酶(Dihydroorotate dehydrogenase，DHODH)和CYP1A2相關(guān)，常見的位點(diǎn)為DHODH(19C>A)和CYP1A2(734C>A)；硫唑嘌呤與巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶*3型(Thiopurine methyltransferase*3，TPMT*3)相關(guān)[2]。檢測患者的基因型有利于制定個(gè)體化用藥方案，因此本研究分析河南省北部(豫北地區(qū))免疫性疾病漢族患者IMPDH2(7766A>G)等6個(gè)基因型特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年1月1日至2020年7月31日期間收治的免疫性疾病患者，均為豫北地區(qū)漢族人群。按照“化學(xué)藥物用藥指導(dǎo)的基因檢測原則”對服用嗎替麥考酚酯、他克莫司、來氟米特或硫唑嘌呤患者進(jìn)行基因檢測，其中服用嗎替麥考酚酯檢測IMPDH2(7766A>G)和UGT1A8*2(518C>G)基因型；服用他克莫司檢測CYP3A5*3(G>A)；服用來氟米特檢測DHODH(19C>A)和CYP1A2(734C>A)；服用硫唑嘌呤檢測TPMT*3(T>C)。采取回顧性研究方法收集患者IMPDH2(7766A>G)等6個(gè)基因的檢測結(jié)果。一般資料如下：IMPDH2(7766A>G)和UGT1A8*2(518C>G)各113例，平均年齡(35.41±20.90)歲；CYP3A5*3(G>A)367例，平均年齡(50.11±15.74)歲；DHODH(19C>A)和CYP1A2(734C>A)各118例，平均年齡(43.33±17.01)歲；TPMT*3(T>C)114例，平均年齡(29.80±20.97)歲。

1.2 試劑與儀器

潔凈工作臺(tái)(CJV1000-Y，山東新華醫(yī)療器械公司)；熒光檢測儀(RT-Cycler TM 436/TL988型，博奧生物科技公司)；PHARM-GENE 200 SNP分析樣本處理試劑(北京華夏時(shí)代基因公司，生產(chǎn)批號(hào)20190231)；PHARM-GENE 01 SNP分析保存液(北京華夏時(shí)代基因公司，生產(chǎn)批號(hào)20181120)；測序反應(yīng)試劑盒(北京華夏時(shí)代基因公司，生產(chǎn)批號(hào)0220200103)。

1.3 基因檢測

采集患者靜脈全血3 ml(無需空腹)于EDTA抗凝管中。取離心管加入1 ml 1% NH4CL預(yù)處理液，取200 μl混勻的全血加至上述離心管中；混勻30 s后靜置5 min，1% NH4CL裂解紅細(xì)胞。3 000 r/min離心5 min，上層透明紅色液體吸凈，避免吸取離心管底部的白細(xì)胞。加入0.9% 生理鹽水1 ml重懸白細(xì)胞；3 000 r/min離心5 min，吸取上層液體。將PHARM-GENE 01 SNP分析保存液30 μl加至含有白細(xì)胞的離心管中。吸取上述樣本1.8 μl加至PHARM-GENE 200 SNP分析樣本處理試劑中。熒光檢測儀檢測患者的基因型，IMPDH2(7766A>G)、CYP3A5*3(G>A)和CYP1A2(734C>A)的檢測溫度為62℃，DHODH(19C>A)溫度為64℃，UGT1A8*2(518C>G)和TPMT*3(T>C)溫度為58℃。Microseq微測序程序分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS16.0軟件分析數(shù)據(jù)。分析基因型分布是否符合Hardy-Weinberg平衡，P>0.05表示基因有群體代表性。χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法比較計(jì)數(shù)資料，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hardy-Weinberg平衡定律

研究表明，IMPDH2(7766A>G)、UGT1A8*2(518C>G)、CYP3A5*3(G>A)、DHODH(19C>A)、CYP1A2(734C>A)及TPMT*3(T>C)基因的P值分別為0.810、0.961、0.890、0.914、0.999及0.999。符合Hardy-Weinberg平衡定律(P>0.05)。

2.2 基因型分布

研究顯示，IMPDH2(7766A>G)、UGT1A8*2(518C>G)、CYP3A5*3(G>A)、DHODH(19C>A)、CYP1A2(734C>A)及TPMT*3(T>C)等位基因的突變頻率分別為5.75%、49.56%、29.02%、25.85%、52.97%及0.44%。其中，CYP1A2(734C>A)的突變率最高、TPMT*3(T>C)最低。見表1。

表1 豫北地區(qū)免疫性疾病漢族患者IMPDH2(7766A>G)等基因型的分布

2.3 不同性別的分布差異

IMPDH2(7766A>G)等6個(gè)基因型不同性別的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見圖1。

圖1 IMPDH2(7766A>G)等基因不同性別的差異性

3 討論

嗎替麥考酚酯抑制B細(xì)胞和T細(xì)胞的增殖與抗體的生成，抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)，臨床主要用于治療腎和其他器官的移植[1,10-11]，其與IMPDH2(7766A>G)和UGT1A8*2(518C>G)密切相關(guān)。在腎移植患者中，IMPDH2(7766A>G)AA 型發(fā)生急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)最低、AG 型其次、GG型最高；在風(fēng)濕免疫患者中，AA和AG型的免疫抑制效果較好，GG型較弱[2]。在風(fēng)濕免疫和器官移植患者中，UGT1A8*2(518C>G)CC型發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)最高、CG 型其次、GG 型最低。在腎病患者中，突變型1A8 *2/*2比野生型 UGT 1A8 *1的活性下降20%左右，引起霉酚酸的血藥濃度升高，腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)減少給藥劑量[2]。他克莫司抑制白介素-2(IL-2)轉(zhuǎn)錄，具有強(qiáng)大的免疫抑制作用，主要治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、抗移植排斥反應(yīng)及腎病綜合征等[1,12-13]。在風(fēng)濕免疫患者中，CYP3A5*3(G>A)GG型代謝酶的活性降低，應(yīng)減少他克莫司劑量，并密切觀察副作用。在器官移植患者中，CYP3A5*3/*3 GG型代謝酶的活性較低，易發(fā)生副作用。與GG型相比，GA 和 AA 型所需的劑量較高[2]。來氟米特抑制二氫乳清酸脫氫酶(DHODH)活性，使活化的淋巴細(xì)胞處于S期或G1/S交界處休眠，用于抗移植排斥反應(yīng)及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等治療[1,14-15]。在風(fēng)濕免疫患者中，DHODH(19C>A)CC型的治療應(yīng)答較好，AA型較差；CYP1A2(734C>A)CC型，來氟米特毒性的風(fēng)險(xiǎn)較高，約40%患者在治療初期因不良反應(yīng)而終止治療[2]。硫唑嘌呤主要治療腎移植排斥反應(yīng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病[1,16-17]。在風(fēng)濕免疫和腎病患者中，TPMT*3(T>C)TT型(*1/*1)代謝酶的活性正常，使用硫唑嘌呤應(yīng)給予正常的劑量。TC 型(*1/*3)代謝酶的活性低，約為正常型(*1/*1)的30%，應(yīng)減少劑量。CC 型(*3/*3)代謝酶的活性低，約為正常型(*1/*1)的5%，嘌呤類似物的毒性升高，患者易發(fā)生嚴(yán)重的骨髓抑制，甚至導(dǎo)致患者死亡，應(yīng)減少給藥劑量[2]。CC 型(*3/*3)患者使用硫唑嘌呤應(yīng)減至正常起始劑量的10%，給藥頻率應(yīng)從每日1次減至每周3次。并根據(jù)骨髓抑制情況及時(shí)調(diào)整給藥劑量。

本研究表明，豫北地區(qū)免疫性疾病漢族患者IMPDH2(7766A>G)AA型占94.25%。說明風(fēng)濕免疫患者的免疫抑制效果較好，腎移植患者發(fā)生急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)最低。UGT1A8*2(518C>G)CG型和GG型分別為51.33%和23.89%。表明患者服用嗎替麥考酚酯發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)較低。CYP3A5*3(G>A)GG型為49.86%，說明該類患者代謝酶的活性較低，應(yīng)減少他克莫司劑量，降低藥物暴露，預(yù)防發(fā)生副作用。GA 和 AA 型分別為42.23%和7.90%，此類患者所需的劑量較高。DHODH(19C>A)CC型為54.24%，表明此類患者使用來氟米特治療風(fēng)濕免疫性疾病的治療應(yīng)答較好。CYP1A2(734C>A)CC型為22.03%，使用來氟米特極易發(fā)生毒性，治療初期應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)。TPMT*3(T>C)TT型為99.12%，此類患者代謝酶的活性正常，可給予正常劑量的硫唑嘌呤。TC 型為0.88%，患者的代謝酶活性低，應(yīng)減至正常起始劑量的30%-70%。

總之，豫北地區(qū)免疫性疾病漢族患者的IMPDH2(7766A>G)、UGT1A8*2(518C>G)、CYP3A5*3(G>A)、DHODH(19C>A)、CYP1A2(734C>A)及TPMT*3(T>C)基因呈多態(tài)性，患者服用嗎替麥考酚酯、他克莫司、來氟米特及硫唑嘌呤治療免疫性疾病應(yīng)檢測基因型。