李德林，吳伶俐，曾 紅，毛毳穎，李佳彧

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

冠脈支架植入術(shù)后康復(fù)治療能夠延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程，改善患者的日常生活質(zhì)量，提高冠心病患者無(wú)事件生存率[1]。但目前心臟康復(fù)的發(fā)展現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，仍處于發(fā)展的起步階段，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及治療方案尚在探索中[2]。本研究旨在探討PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)居家進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)患者攝氧量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年9—12月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院行PCI術(shù)后1個(gè)月隨訪的203名患者作為本次的研究對(duì)象。按照術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)康復(fù)將其分為康復(fù)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于或等于18歲；②急性冠脈綜合征及慢性冠脈綜合征、缺血性心肌病PCI術(shù)后。排除標(biāo)準(zhǔn):①中度或重度心臟瓣膜病；②未受控制的房性或室性心律失常；③嚴(yán)重感染、血液病、急性腦血管病、惡性腫瘤、肺梗死、胸主動(dòng)脈夾層、心源性休克或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩；④肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙不能配合者。

1.2 方法

1.2.1健康教育 出院前進(jìn)行改善生活方式教育(戒煙[3]、限酒、改善不合理膳食結(jié)構(gòu)、減重、減少久坐少動(dòng)的生活習(xí)慣和進(jìn)行針對(duì)性的精神心理因素干預(yù)[4]等)和對(duì)PCI術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性的認(rèn)知。規(guī)范用藥：根據(jù)最新冠心病二級(jí)預(yù)防的用藥指南和患者病情指導(dǎo)用藥。

1.2.2結(jié)合患者實(shí)際情況制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)進(jìn)行家庭運(yùn)動(dòng)康復(fù) 患者出院時(shí)制定運(yùn)動(dòng)處方：①運(yùn)動(dòng)方式：步行；②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：步行至微汗并維持微汗?fàn)顟B(tài)。②運(yùn)動(dòng)頻率：有氧運(yùn)動(dòng)至少3次/周，推薦5-7次/周，運(yùn)動(dòng)間隔天數(shù)不應(yīng)大于3天。③運(yùn)動(dòng)方法：a熱身運(yùn)動(dòng),慢走5 min；b 康復(fù)運(yùn)動(dòng),起始時(shí)間5 min，每周增加5 min，若增加時(shí)出現(xiàn)不適癥狀，則第2天減少2 min；c 整理運(yùn)動(dòng)：步行逐漸減速，約5 min。④注意事項(xiàng)：如有胸痛，胸悶、氣急，心慌等不適，請(qǐng)立即停止運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

1.2.3進(jìn)行回顧性研究 患者術(shù)后1個(gè)月來(lái)院隨訪時(shí)，通過(guò)對(duì)其是否遵循醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療，將患者分為康復(fù)組和對(duì)照組，進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)，CPET作為一種客觀、定量、無(wú)創(chuàng)的手段，同時(shí)檢測(cè)心肺、骨骼肌功能狀態(tài)。對(duì)兩組檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究。

1.3 觀察指標(biāo)

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)[5]：主要檢測(cè)無(wú)氧閾時(shí)攝氧量(AT-VO2)，指有氧代謝尚未需要無(wú)氧代謝補(bǔ)充供能時(shí)的最大攝氧量值，主要反映患者從有氧代謝進(jìn)入無(wú)氧代謝界點(diǎn)的最大攝氧能力，同時(shí)檢測(cè)到患者無(wú)氧閾時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量。而峰值攝氧量(Peak-VO2)為運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)攝氧量的最高值。心功能指標(biāo)：本研究結(jié)果采用國(guó)際通用的Weber心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)峰值和無(wú)氧閾時(shí)的VO2/kg的不同程度進(jìn)行對(duì)心功能的A-D分級(jí)；對(duì)于心功能不全的患者，與目前較常用的NYHA分級(jí)相比，該分級(jí)方法能更客觀地、量化地評(píng)價(jià)心功能水平。Weber分級(jí)見(jiàn)表1。

表1 運(yùn)動(dòng)耐量與心功能分級(jí)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0分析，文中所有計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、空腹血糖、低密度脂蛋白、膽固醇、左室射血分?jǐn)?shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在常規(guī)藥物治療、PCI干預(yù)血管數(shù)目上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的一般臨床資料

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐量比較

與對(duì)照組相比，攝氧量結(jié)果表明康復(fù)組患者AT-VO2、Peak-VO2改善明顯。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐量比較

2.3 兩組患者心功能比較

康復(fù)組和對(duì)照組患者不同心功能分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，表明康復(fù)運(yùn)動(dòng)與心功能改善相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者心功能比較

3 討論

研究顯示心臟支架植入術(shù)后早期應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，可以改善心功能并增強(qiáng)肌肉能力、減少血栓形成從而提高患者生存率和生活質(zhì)量。居家早期進(jìn)行安全且有效的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)治療是至關(guān)重要的，但方法尚在探索中。

本研究入組的患者在出院后早期進(jìn)行心臟康復(fù)治療，并且嚴(yán)格遵循簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)處方治療。與對(duì)照組相比，康復(fù)組的病人通過(guò)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，AT-VO2、peak- VO2等提升顯著。VO2反映心肌細(xì)胞進(jìn)行運(yùn)動(dòng)做功時(shí)機(jī)體氧的利用能力。這說(shuō)明了早期心臟康復(fù)有效地促進(jìn)了患者運(yùn)動(dòng)耐量的提升和心功能的恢復(fù)，從而降低了心血管事件的發(fā)生。

健康人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)僅以年齡作為參考因素計(jì)算靶心率，由于制定方案時(shí)沒(méi)有對(duì)疾病狀態(tài)因素的考慮，所以該靶心率對(duì)于PCI術(shù)后患者是不適用的，由于心臟支架術(shù)后心肌細(xì)胞大量喪失，失去原有代償能力，需要更精確的個(gè)體化的治療方案。因此必須找到適合術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。研究指出間歇高強(qiáng)度訓(xùn)練可能給心血管病患者帶來(lái)更大的獲益[2]，但更高強(qiáng)度則意味著患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中面臨著更高風(fēng)險(xiǎn)，可能產(chǎn)生危及患者生命安全的急性心血管事件[6]。為了更準(zhǔn)確安全地讓患者居家掌握運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，采用微汗(以保證在有氧狀態(tài)下)即患者的主觀感覺(jué)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。人體細(xì)胞在進(jìn)行有氧呼吸時(shí)，線粒體主要產(chǎn)生CO2和H2O，產(chǎn)生的H2O一部分以汗液的形式排出，當(dāng)人運(yùn)動(dòng)至剛剛出汗時(shí)，說(shuō)明此時(shí)心肌細(xì)胞處于有氧呼吸狀態(tài)。

早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)試指標(biāo)的改善，可能的機(jī)制主要是：①運(yùn)動(dòng)改善心肌細(xì)胞能量代謝狀態(tài)，改善心功能；②運(yùn)動(dòng)改善冠狀動(dòng)脈供血狀態(tài)，既能開(kāi)放部分毛細(xì)血管床，又能通過(guò)長(zhǎng)期作用建立新生毛細(xì)血管床，從而建立側(cè)支循環(huán)并改善內(nèi)皮功能；③通過(guò)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，減少心率失常和心力衰竭等心血管事件的發(fā)生；④運(yùn)動(dòng)還可以增加骨骼肌容積并增加肺功能。

綜上所述，支架植入術(shù)后出院患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，以微汗作為判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)前充分熱身，運(yùn)動(dòng)后整理以確保運(yùn)動(dòng)方式的科學(xué)性。簡(jiǎn)便易行的運(yùn)動(dòng)治療方案可以安全有效地改善PCI術(shù)后患者的心功能，提高生活質(zhì)量。