——高亞娟 王蜜源 張鳳鑾 吳 欣

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是指以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以簽約方式建立家庭與全科醫(yī)生之間長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系[1]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下沉的重要醫(yī)療模式[2]。本研究收集2010年1月1日-2020年8月1日公開發(fā)表的關(guān)于我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿影響因素的文獻(xiàn)，對我國家庭醫(yī)生簽約意愿相關(guān)因素進(jìn)行Meta分析，以期為家庭醫(yī)生服務(wù)模式在我國的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、Cochrane數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的關(guān)于我國家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿相關(guān)因素的研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為2010年1月1日-2020年8月1日。中文主題檢索詞為“家庭醫(yī)生”“簽約意愿”“相關(guān)/影響因素”；英文檢索詞為“Family Doctor Contract Service/General Practitioner Contract Service”“China/Chinese”“Influencing Factors/Risk Factors”。在上述各數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行交叉檢索以免遺漏，同時(shí)輔以手工檢索和文獻(xiàn)追溯法獲取更多相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國內(nèi)外公開發(fā)表的2010年1月1日-2020年8月1日關(guān)于我國家庭醫(yī)生簽約意愿相關(guān)因素的文獻(xiàn)；(2)研究類型為橫斷面研究；(3)原始數(shù)據(jù)完整，可提取出家庭醫(yī)生簽約意愿率數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)與研究目的無關(guān)的文獻(xiàn)；(2)對特殊人群簽約意愿的調(diào)查研究(如殘疾、失獨(dú)人群)；(3)重復(fù)發(fā)表、樣本量小(樣本量<30)、文獻(xiàn)可靠性低的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的橫斷面研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，總計(jì)11個(gè)條目，分別為：(1)是否明確資料來源；(2)是否列出暴露組和非暴露組的納排標(biāo)準(zhǔn)；(3)是否有鑒別患者時(shí)間段；(4)研究對象是否連續(xù)；(5)評價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況；(6)是否描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評估；(7)是否解釋了排除患者的理由；(8)是否描述了控制混雜因素的措施；(9)是否描述了缺失數(shù)據(jù)如何處理；(10)是否總結(jié)了患者的應(yīng)答率；(11)是否描述了隨訪結(jié)果。若回答結(jié)果為“否”或“不清楚”計(jì)0分，為“是”計(jì)1分。0分～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4分～7分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，8分～11分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

1.4.1 文獻(xiàn)篩選 遵從Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.0.2版關(guān)于研究入選的方法，將不同數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress中，運(yùn)用NoteExpress軟件題錄查重功能，刪除從各個(gè)數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入的重復(fù)文獻(xiàn)，并通過閱讀題目及摘要對初步納入文獻(xiàn)進(jìn)行第二次篩選；閱讀全文進(jìn)行第三次篩選，確定最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，兩人交叉核對結(jié)果，遇到分歧無法解決由第3名研究者裁定。

1.4.2 資料提取 提取納入研究的以下信息或數(shù)據(jù)：第一作者、發(fā)表時(shí)間、省份、地區(qū)、樣本量、簽約人數(shù)、研究因素等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

運(yùn)用Stata 15軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，效應(yīng)量采用家庭醫(yī)生簽約意愿的相關(guān)因素OR值及其95%CI進(jìn)行描述。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P≥0.1、I2<50%提示無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；P<0.1、I2≥50%提示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。通過比較固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型合并的差異進(jìn)行敏感性分析。發(fā)表偏倚使用漏斗圖及Egger's test法進(jìn)行測評。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索出3 828篇文獻(xiàn)，最終納入21篇文獻(xiàn)(20篇中文文獻(xiàn)，1篇英文文獻(xiàn))，所有文獻(xiàn)均為橫斷面研究。累計(jì)調(diào)查人數(shù)23 727人，簽約人數(shù)共12 328人，簽約率為51.96%。6項(xiàng)調(diào)查在北方，15項(xiàng)調(diào)查在南方，共涉及全國11個(gè)省市。21篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)得分在4分～6分之間，屬于中等質(zhì)量文獻(xiàn)。見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、婚姻狀況、是否有慢病、對家庭醫(yī)生知曉度、社區(qū)首診接受度、戶口、家庭收入水平、職業(yè)、自評健康狀況存在顯著異質(zhì)性(P<0.1)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果；民族因素不存在顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果(P>0.1)。Meta分析結(jié)果顯示，年齡、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、婚姻狀況、是否有慢病、對家庭醫(yī)生知曉度、社區(qū)首診接受度、民族、自評健康狀況是影響家庭醫(yī)生簽約意愿的相關(guān)因素，其中，年齡≥60歲、有醫(yī)療保險(xiǎn)、有婚姻史、有慢病、知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、接受社區(qū)首診是家庭醫(yī)生簽約意愿的促進(jìn)因素，民族為漢族、自評健康狀況好或者一般是家庭醫(yī)生簽約意愿的阻礙因素。

2.3 敏感性分析

采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型對上述因素進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，不同模型合并OR值及其95%CI結(jié)果比較接近，表明本研究的Meta分析穩(wěn)定性好。見表2。

2.4 發(fā)表偏倚估計(jì)

對納入文獻(xiàn)超過10篇的因素進(jìn)行發(fā)表偏倚估計(jì)，性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否有慢病、職業(yè)等6個(gè)因素納入文獻(xiàn)超過10篇，可以進(jìn)行發(fā)表偏倚評估。在漏斗圖中，6個(gè)因素的漏斗圖散點(diǎn)幾乎均勻分布在軸線兩側(cè)，進(jìn)一步采用egger test法進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示，年齡因素(P=0.036)存在一定發(fā)表偏倚，性別(P=0.874)、文化程度(P=0.853)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式(P=0.188)、是否有慢病(P=0.741)、職業(yè)(P=0.425)不存在發(fā)表偏倚。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

表2 敏感性分析

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿影響因素分析

建立居民和家庭醫(yī)生之間的簽約制度有利于建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，提升衛(wèi)生服務(wù)水平[25]。依據(jù)本研究結(jié)果，對家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿促進(jìn)和阻礙因素分析如下。

3.1.1 年齡≥60歲的人群家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率更高 這類人群身體健康狀況逐漸發(fā)生變化，對自身身體健康狀況關(guān)注度越來越高，對醫(yī)療的需求隨之增加。有研究表明，在發(fā)達(dá)國家，越來越多的老年人罹患多種疾病，25%的65歲～69歲的老人和50%的80歲～84歲老人都同時(shí)患有兩種或以上慢性疾病。同時(shí)，由于老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度高，所以老年人是初級衛(wèi)生保健服務(wù)的重點(diǎn)關(guān)注人群[26]。

3.1.2 是否有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率不同 與無任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人群相比，我國有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率較高。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，可以補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)而造成的醫(yī)療損失，從而減輕醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)可由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。因此，有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群更傾向于簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。

3.1.3 是否有婚姻史的人群家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率存在差異 有過婚姻史的人群簽約率較高。相關(guān)研究[27]發(fā)現(xiàn)，不同婚姻狀態(tài)對個(gè)體健康狀況存在一定影響，主要表現(xiàn)在慢性病、自評健康、抑郁程度等多個(gè)健康指標(biāo)。同時(shí)，有過婚姻史的人群更關(guān)注兩性健康、兩癌篩查(宮頸癌和乳腺癌)、養(yǎng)生保健、慢病防治管理、優(yōu)生優(yōu)育、兒童早期疾病防治(定期注射預(yù)防疫苗)等。家庭醫(yī)生服務(wù)可以逐漸建立與患者的伙伴關(guān)系，從而推動(dòng)開展疾病防治、用藥咨詢和健康管理的步伐。

3.1.4 患有慢病人群家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率較高 一方面, 慢病人群簽約后在用藥方面可以享受醫(yī)保報(bào)銷比例提高等優(yōu)惠政策, 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得以減輕；另一方面, 相比其他人群,慢病人群可以享受到更多的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化健康管理服務(wù)[28]。慢病患者需要長期規(guī)范化管理，而慢病防治作為家庭醫(yī)生服務(wù)的重點(diǎn)核心內(nèi)容，可不斷提高患者的慢病管理意識，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)在家庭醫(yī)生服務(wù)框架下患者主動(dòng)進(jìn)行自我慢病管理的良性循環(huán)[29]。

3.1.5 家庭醫(yī)生服務(wù)情況知曉度高的人群更傾向簽約 知曉度反映了人群在記憶里追溯特定事物屬性的能力。家庭醫(yī)生服務(wù)的宣傳對于提高家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約率具有積極作用。因此，加大家庭醫(yī)生服務(wù)的宣傳力度，讓社會(huì)各階層充分了解家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵具有重要意義。

3.1.6 是否接受社區(qū)首診的人群家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率存在一定差異 社區(qū)首診制對家庭醫(yī)生服務(wù)簽約意愿產(chǎn)生了一定影響。社區(qū)首診接受度越高，簽約率越高。社區(qū)首診制度被稱為“守門人制度”，是家庭醫(yī)生制度的基礎(chǔ)和居民健康及衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的保障[30]。居民身體出現(xiàn)健康狀況首先在社區(qū)醫(yī)院就診，無法解決的再轉(zhuǎn)診至醫(yī)院接受專科和住院治療，社區(qū)首診制在一定程度上起到了分診作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的不斷提高，使患者對社區(qū)首診接納度逐漸提高，從而進(jìn)一步發(fā)揮了家庭醫(yī)生服務(wù)的優(yōu)越性。

3.1.7 不同民族的家庭醫(yī)生簽約率存在一定差異 和少數(shù)民族相比，漢族人群的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率較低。民族這一影響因素所納入的兩篇文獻(xiàn)均來自烏魯木齊,烏魯木齊為多民族居住地，考慮與當(dāng)?shù)鼐用駥彝メt(yī)生服務(wù)知曉偏差或調(diào)查過程中存在語言交流障礙相關(guān)[20]。

3.1.8 自評健康狀況差異導(dǎo)致家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率不同 自評健康狀況好或者一般的人群，家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率較低。健康狀況良好的人群對于家庭醫(yī)生服務(wù)需求較低，因此簽約率不高。隨著自身健康狀況逐漸變差，簽約率會(huì)逐漸提高。

3.2 改進(jìn)建議

針對本研究結(jié)果，提出應(yīng)從居民角度出發(fā)，逐漸完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的推廣和施行：(1)提高居民對于家庭醫(yī)生服務(wù)知曉率。通過簡單、易懂、可接受的宣傳方式，幫助居民了解家庭醫(yī)生服務(wù)簽約制度；(2)加強(qiáng)全科醫(yī)生醫(yī)學(xué)素質(zhì)培養(yǎng)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，完善補(bǔ)償機(jī)制，為年齡較大、罹患多種慢病的人群健康提供保障，促進(jìn)服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展；(3)完善社區(qū)首診制，細(xì)化治療疾病層次，吸引居民參與，逐步改變擔(dān)心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)誤診心態(tài)；(4)努力挖掘和探索自評健康狀況良好人群的服務(wù)需求，進(jìn)一步打造符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3.3 本研究局限

雖然本研究嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，但仍存在一定局限性：第一，本研究納入原始文獻(xiàn)均為橫斷面研究，無法確定家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率與影響因素之間明確的因果關(guān)系，證據(jù)等級略低；第二，納入文獻(xiàn)的原始研究樣本量較小，不同研究樣本量差距較大，最大樣本量為2 886，最小樣本量為93，存在一定程度的異質(zhì)性；第三，本研究沒有對特殊人群的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率進(jìn)行分析，且納排標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，在一定程度上影響了結(jié)局的外推性；第四，原始文獻(xiàn)質(zhì)量不高，均為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致最終的合并結(jié)果存在一定的誤差偏倚。