——崔玉蘭 趙鳳綿 張 燕 李文策 楊建強(qiáng)

隨著深化醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，河北省各地醫(yī)院服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，河北省血液中心供血范圍內(nèi)醫(yī)院臨床用血需求逐年上升，因醫(yī)院臨床備血、儲(chǔ)血計(jì)劃不合理等造成的血液過(guò)期報(bào)廢數(shù)量也居高不下[1]。河北省衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[2]，于2017年12月制發(fā)該省血液調(diào)劑有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間血液調(diào)劑實(shí)行需求醫(yī)院間調(diào)撥、衛(wèi)生行政管理部門備案的管理模式[3]?，F(xiàn)將該中心供血轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院2018年血液調(diào)劑工作進(jìn)行總結(jié)，了解血液調(diào)劑實(shí)施現(xiàn)狀和政策的落實(shí)情況，為后續(xù)相關(guān)工作開(kāi)展提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

血液調(diào)劑數(shù)據(jù)來(lái)自2018年1月1日-12月31日與該中心簽訂供血協(xié)議的103家醫(yī)院的血液調(diào)劑表。其中，省市級(jí)醫(yī)院21家，為直屬省/市衛(wèi)健委監(jiān)管、河北醫(yī)科大學(xué)附屬公立醫(yī)院及部隊(duì)醫(yī)院；縣(市)級(jí)醫(yī)院46家，為直屬縣市級(jí)衛(wèi)健委監(jiān)管公立醫(yī)院；其他醫(yī)院36家，為民營(yíng)醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院。血液過(guò)期報(bào)廢數(shù)據(jù)來(lái)自2018年該中心與醫(yī)院血庫(kù)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)(Hospital Blood Transfusion Management Information System，TMIS)。

表1 醫(yī)院血液制劑過(guò)期報(bào)廢情況對(duì)比(U)

表2 2018年醫(yī)院發(fā)生血液過(guò)期報(bào)廢和血液調(diào)劑情況

1.2 方法

通過(guò)血液調(diào)劑表統(tǒng)計(jì)分析調(diào)劑血液制劑種類、單位數(shù)、調(diào)劑原因，發(fā)生血液調(diào)劑的各級(jí)醫(yī)院數(shù)量，發(fā)生血液調(diào)劑的各級(jí)醫(yī)院調(diào)劑血液制劑數(shù)量及發(fā)生過(guò)期報(bào)廢血液制劑數(shù)量。醫(yī)院過(guò)期報(bào)廢血統(tǒng)計(jì)則在TMIS環(huán)境下編制查詢程序，界定需查詢時(shí)間段、血液過(guò)期報(bào)廢等關(guān)鍵詞，實(shí)施一鍵查詢。

血液制劑計(jì)量單位：每200 mL全血制備懸浮紅細(xì)胞為1 U，每100 mL血漿為1 U，200 mL新鮮冰凍血漿制備冷沉淀為1 U，1治療量單采血小板為1 U。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)發(fā)生血液調(diào)劑和血液過(guò)期報(bào)廢的各級(jí)醫(yī)院血液調(diào)劑數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2018年醫(yī)院血液制劑過(guò)期報(bào)廢情況

2018年103家醫(yī)院各種血液制劑報(bào)廢總數(shù)與2017年同期相比基本持平，除紅細(xì)胞報(bào)廢數(shù)量減少外，其余血液制劑報(bào)廢數(shù)量均增加。見(jiàn)表1。

2.2 2018年發(fā)生血液過(guò)期報(bào)廢和血液調(diào)劑的醫(yī)院情況

2018年103家醫(yī)院發(fā)生血液過(guò)期報(bào)廢與血液調(diào)劑的各級(jí)醫(yī)院數(shù)量間對(duì)比分析均無(wú)差異，見(jiàn)表2。其中，縣(市)級(jí)醫(yī)院發(fā)生血液調(diào)劑和血液過(guò)期報(bào)廢占比均最高。究其原因，縣(市)級(jí)醫(yī)院用血量較少，自我調(diào)節(jié)庫(kù)存能力有限，容易發(fā)生血液調(diào)劑過(guò)期報(bào)廢情況，因?yàn)檎{(diào)劑需求也較大，故其調(diào)劑占比最高。

2.3 醫(yī)院血液制劑調(diào)劑數(shù)量

2018年1月-12月103家醫(yī)院共調(diào)劑血液制劑1 042 U。其中，調(diào)劑懸浮紅細(xì)胞927 U，占88.96%；調(diào)劑冰凍血漿96 U，占9.21%；調(diào)劑冷沉淀16 U，占1.54%；調(diào)劑血小板3 U，占0.29%。

2.4 醫(yī)院血液制劑調(diào)劑原因

2018年醫(yī)院調(diào)劑血液制劑原因分布中，避免血液過(guò)期報(bào)廢(347 U，33.30%)和急救用血(436.5 U，41.89%)占總調(diào)劑原因的75%以上，接近25%的調(diào)劑原因不符合調(diào)劑政策規(guī)定，包括未注明原因(197.5 U，18.95%)、備血未用(40 U，3.84%)、調(diào)劑歸還(21 U，2.02%)。

3 討論

血液調(diào)劑是減少血液過(guò)期報(bào)廢的途徑之一。本研究結(jié)果顯示，2018年共調(diào)劑各類血液制劑1 042 U，其中通過(guò)調(diào)劑減少了347 U的血液制劑過(guò)期報(bào)廢。2018年共調(diào)劑紅細(xì)胞927 U，紅細(xì)胞過(guò)期報(bào)廢單位數(shù)比2017年有所下降，體現(xiàn)了血液調(diào)劑工作的有效性。2018年血液制劑過(guò)期報(bào)廢總單位數(shù)與2017年相比基本持平，就血液制劑而言，除紅細(xì)胞過(guò)期報(bào)廢單位數(shù)減少外，其他血液制劑過(guò)期報(bào)廢單位數(shù)均高于2017年，說(shuō)明除應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定開(kāi)展血液調(diào)劑外，還需在合理儲(chǔ)血、合理制定庫(kù)存計(jì)劃、加強(qiáng)用血前評(píng)估等方面采取有力措施。

在實(shí)施血液調(diào)劑方面存在諸多問(wèn)題，反映出醫(yī)院在血液調(diào)劑操作過(guò)程中存在一些不足：一是取回(備血)未用。這是用血前評(píng)估不充分導(dǎo)致。二是醫(yī)院間調(diào)劑歸還血液。一方面為血液調(diào)劑相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不規(guī)范，另一方面為因無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間通過(guò)TMIS轉(zhuǎn)移血費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)院間通過(guò)血液調(diào)劑歸還平衡血費(fèi)，說(shuō)明調(diào)劑政策規(guī)定流程有待完善。三是在調(diào)劑表上未注明調(diào)劑原因。表格填寫(xiě)不規(guī)范、漏項(xiàng)，說(shuō)明有些醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行血液調(diào)劑流程，同時(shí)反映出血液調(diào)劑監(jiān)管審核工作有待完善。

血液調(diào)劑工作開(kāi)展過(guò)程中還暴露出來(lái)其他問(wèn)題：(1)監(jiān)控不力。醫(yī)院間血液調(diào)劑信息不能在血液中心計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)追溯，需依賴醫(yī)院上報(bào)的血液調(diào)劑表進(jìn)行監(jiān)控；(2)統(tǒng)計(jì)不便。衛(wèi)生行政主管部門要求每年通報(bào)調(diào)劑情況，但由于無(wú)法從系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)血液信息，只能逐月手工匯總統(tǒng)計(jì)調(diào)劑表上的血液調(diào)劑信息；(3)追溯困難，影響血費(fèi)返還。如遇到患者輸注調(diào)劑血液需報(bào)銷血費(fèi)，報(bào)銷時(shí)從報(bào)銷平臺(tái)只能追溯到該袋血的最初發(fā)放醫(yī)院，不能追溯到該袋血的用血醫(yī)院，直接影響后續(xù)血費(fèi)返還審核工作。

對(duì)此，提出如下改進(jìn)建議：

第一，衛(wèi)生行政部門方面。一是應(yīng)加大血液調(diào)劑工作監(jiān)管力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中出現(xiàn)的具體問(wèn)題，完善相關(guān)流程細(xì)節(jié)和監(jiān)管環(huán)節(jié)；二是在全省采供血信息平臺(tái)上增加網(wǎng)上調(diào)劑表備案功能，使調(diào)劑報(bào)備信息能夠共享，且方便監(jiān)管和查詢，從而推動(dòng)血液調(diào)劑工作合規(guī)、有效開(kāi)展；三是在縣(市)級(jí)醫(yī)院適時(shí)開(kāi)展儲(chǔ)血點(diǎn)建設(shè)工作，變小庫(kù)存為大庫(kù)存，提高轄區(qū)用血醫(yī)院區(qū)域性庫(kù)存調(diào)節(jié)能力，以減少血液過(guò)期報(bào)廢和血液調(diào)劑發(fā)生。

第二，采供血機(jī)構(gòu)方面。一是完善TMIS血液調(diào)劑功能，增加調(diào)劑血液信息統(tǒng)計(jì)功能，督促用血醫(yī)院合理制定用血計(jì)劃，降低血液過(guò)期報(bào)廢風(fēng)險(xiǎn)及調(diào)劑發(fā)生率；二是建立醫(yī)院間調(diào)劑血液血費(fèi)結(jié)算流程，從信息技術(shù)層面解決需求，實(shí)現(xiàn)血費(fèi)在醫(yī)院間正常轉(zhuǎn)移，避免為平衡血費(fèi)而進(jìn)行的血液調(diào)劑行為；三是應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其所設(shè)儲(chǔ)血點(diǎn)的質(zhì)量監(jiān)督，確保儲(chǔ)存條件，保證血液儲(chǔ)存質(zhì)量[4]；四是借鑒其他模式[5]，在TMIS醫(yī)院終端建立基于射頻識(shí)別(RFID)技術(shù)的溫度監(jiān)控終端，實(shí)現(xiàn)采供血機(jī)構(gòu)與醫(yī)院間、醫(yī)院與醫(yī)院間聯(lián)網(wǎng)，并延伸至冷鏈運(yùn)輸設(shè)備，提供調(diào)劑血液保存運(yùn)輸過(guò)程中的溫度數(shù)據(jù)，為調(diào)劑血成分在儲(chǔ)存和運(yùn)輸過(guò)程中處于正?？煽販囟确秶鷥?nèi)提供數(shù)據(jù)支持。

第三，醫(yī)院方面。一是應(yīng)著力加強(qiáng)庫(kù)存管理，合理制定庫(kù)存計(jì)劃，充分做好臨床用血前評(píng)估，嚴(yán)格規(guī)范備血，增強(qiáng)庫(kù)存自我調(diào)節(jié)能力，減少血液制劑過(guò)期報(bào)廢風(fēng)險(xiǎn)；并在此基礎(chǔ)上依規(guī)開(kāi)展血液制品調(diào)劑，血液調(diào)劑應(yīng)以醫(yī)院間達(dá)成共識(shí)為前提，考慮運(yùn)輸路程及時(shí)間的影響[6]，血液運(yùn)輸過(guò)程加強(qiáng)冷鏈控制[7-8]，以就近范圍內(nèi)醫(yī)院間進(jìn)行血液調(diào)劑為宜，最大限度地減少血液資源浪費(fèi)，保障血液產(chǎn)品質(zhì)量和患者用血安全。二是應(yīng)依規(guī)進(jìn)行血液制劑調(diào)劑工作，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)流程，規(guī)范填寫(xiě)相關(guān)表格。同時(shí)，醫(yī)院間應(yīng)在調(diào)劑流程和結(jié)算方式上達(dá)成共識(shí)，杜絕超出血液調(diào)劑相關(guān)規(guī)定的互換血液情況發(fā)生。