——吳牡丹 譚 劍

2009 年，國務(wù)院 《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出“通過托管、重組等方式促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動(dòng)”。在這一背景下，我國部分大型公立醫(yī)院開始探索多院區(qū)的發(fā)展模式。一方面，可以有效實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，方便患者就近獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；另一方面，可以緩解大型公立醫(yī)院日趨飽和的狀態(tài)，與其他院區(qū)形成錯(cuò)位發(fā)展，優(yōu)勢互補(bǔ)。然而，由于多院區(qū)之間客觀存在的地理距離、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)流程、患者構(gòu)成、醫(yī)院文化等問題，給多院區(qū)同質(zhì)化管理帶來了新的挑戰(zhàn)。本研究通過對多院區(qū)實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理過程中存在的問題與難點(diǎn)進(jìn)行分析，以期為多院區(qū)管理提出建議。

1 概念界定

1.1 多院區(qū)醫(yī)院

多院區(qū)醫(yī)院是指以資本或長期的經(jīng)營管理權(quán)等為紐帶建立起來的擁有兩個(gè)或兩個(gè)以上院區(qū)的醫(yī)院[1]。多院區(qū)醫(yī)院依托核心院區(qū)的品牌、人力、技術(shù)、管理等資源，通過多種方式輻射到各院區(qū)，發(fā)展與核心院區(qū)同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。多院區(qū)醫(yī)院核心院區(qū)是主體醫(yī)院，成為主院區(qū)，多位于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，發(fā)展基本達(dá)到飽和狀態(tài)，其他分院區(qū)多位于郊區(qū)，發(fā)展空間大，但醫(yī)療資源、人才和管理經(jīng)驗(yàn)相對缺乏。

1.2 同質(zhì)化管理

同質(zhì)化主要指各分院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量等方面達(dá)到與主院區(qū)趨同的過程。同質(zhì)化管理是指對同質(zhì)化會(huì)產(chǎn)生較大影響的關(guān)鍵要素，包括組織結(jié)構(gòu)、人力資源、醫(yī)院文化、學(xué)科設(shè)置、醫(yī)療質(zhì)量等方面，在主院區(qū)統(tǒng)一的制度、流程下，各院區(qū)根據(jù)自身發(fā)展階段和實(shí)際需求，健全各項(xiàng)管理制度，優(yōu)化流程，促使分院區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量同品質(zhì)提升的過程。

表1 多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化管理方式及特點(diǎn)

2 多院區(qū)醫(yī)院管理特點(diǎn)

多院區(qū)醫(yī)院始于上個(gè)世紀(jì)80年代末，主要通過合作醫(yī)療聯(lián)合體方式重組醫(yī)療資源。隨著衛(wèi)生體制改革各項(xiàng)文件的出臺(tái)及各地區(qū)對衛(wèi)生服務(wù)重視程度的提高，依托大型公立醫(yī)院共建、新建、托管方式的多院區(qū)醫(yī)院開始出現(xiàn)，并成為優(yōu)化配置醫(yī)療資源的重要方式。根據(jù)組建方式和經(jīng)營主體不同，可分為緊密型多院區(qū)醫(yī)院、松散型多院區(qū)醫(yī)院、混合型多院區(qū)醫(yī)院(具體見表1)。緊密型多院區(qū)醫(yī)院多以兼并、新建、改建或擴(kuò)建其他分院區(qū)組成，與主院區(qū)同一法人代表，同一財(cái)務(wù)，采取垂直化管理模式；主院區(qū)對分院區(qū)有較強(qiáng)的管理約束性，通過發(fā)揮主院區(qū)的核心品牌效應(yīng)，促進(jìn)分院區(qū)初期形成同質(zhì)化的管理效應(yīng)。松散型多院區(qū)醫(yī)院一般通過托管、醫(yī)聯(lián)體方式組建，各分院區(qū)擁有獨(dú)立的法人資格、獨(dú)立的行政部門進(jìn)行管理，管理模式趨于扁平化；各分院區(qū)有高度的自主權(quán)，對日常事務(wù)管理能及時(shí)做出反應(yīng)，并根據(jù)各自發(fā)展特點(diǎn)制定適宜的管理規(guī)定，這種方式有利于各分院區(qū)的創(chuàng)新性發(fā)展?；旌闲投嘣簠^(qū)醫(yī)院既有與主院區(qū)同一法人代表的分院區(qū)，也有獨(dú)立法人資格的分院區(qū)[2]，管理模式采取垂直化與扁平化管理相結(jié)合，對不同法人資格的分院區(qū)采取緊密或松散管理方式，各分院區(qū)的自主管理權(quán)也不同，同質(zhì)化效果差異明顯。

3 多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化管理主要難點(diǎn)

在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)拓展方面，醫(yī)院通過增設(shè)分院方式擴(kuò)大了品牌效應(yīng)，提高了經(jīng)濟(jì)效益，規(guī)模擴(kuò)張較快[1]。緊密型多院區(qū)醫(yī)院、松散型多院區(qū)醫(yī)院、混合型多院區(qū)醫(yī)院基于不同經(jīng)營方式，由于法人性質(zhì)和管理特點(diǎn)不同，各個(gè)院區(qū)的發(fā)展規(guī)模、歷史文化、人員構(gòu)成、信息化共享程度有差異，這三類多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化管理的主要難點(diǎn)也不同。本研究主要針對緊密型多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化管理的難點(diǎn)進(jìn)行探討。

3.1 管理權(quán)責(zé)不清晰

各分院區(qū)規(guī)模不同，主院區(qū)對其管理方式也不同。與單一院區(qū)醫(yī)院比較，多院區(qū)醫(yī)院一體化管理難度增加。同質(zhì)化發(fā)展需要對各院區(qū)職責(zé)和權(quán)利范圍重新劃分，以何種標(biāo)準(zhǔn)界定主院區(qū)和分院區(qū)的權(quán)利責(zé)任關(guān)系，是同質(zhì)化管理過程中亟需解決的關(guān)鍵問題。目前，多院區(qū)醫(yī)院管理中，管理權(quán)責(zé)制度還不完善，由各分院區(qū)制定部門職責(zé)，缺少醫(yī)院層面管理制度的頂層設(shè)計(jì)。管理權(quán)責(zé)不清晰，增加了分院區(qū)的管理難度，容易出現(xiàn)避重就輕、推諉現(xiàn)象。其次，各分院區(qū)由于發(fā)展階段及所處地理區(qū)域不同，需要在主院區(qū)統(tǒng)一的管理制度指導(dǎo)下，結(jié)合實(shí)際制定適宜本院區(qū)的管理制度；但由于管理權(quán)責(zé)不明確，影響各院區(qū)制度和流程的規(guī)范化管理，阻礙了各院區(qū)同質(zhì)化的進(jìn)程。

3.2 文化融合難度較大

醫(yī)院文化融合是推動(dòng)多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化發(fā)展的重要內(nèi)生動(dòng)力，對增強(qiáng)不同分院區(qū)員工認(rèn)同感和歸屬感，提升員工凝聚力，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化等起到無形的推動(dòng)作用[3]。一方面，多院區(qū)醫(yī)院文化建設(shè)包括物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化四個(gè)方面。文化建設(shè)具有長期性和復(fù)雜性，目前我國多院區(qū)醫(yī)院文化建設(shè)尚屬于探索階段，未形成統(tǒng)一規(guī)劃；另一方面，由于各分院區(qū)學(xué)科設(shè)置差異、地域文化及人員學(xué)歷構(gòu)成差異等原因，多院區(qū)醫(yī)院文化可能存在沖突，不能在短期內(nèi)消除，文化融合難度較大。

3.3 未合理規(guī)劃學(xué)科設(shè)置

多院區(qū)學(xué)科設(shè)置是多院區(qū)同質(zhì)化的又一重要影響因素。目前，有的多院區(qū)醫(yī)院學(xué)科設(shè)置缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，往往出現(xiàn)學(xué)科功能重疊或空白，學(xué)科布局缺乏前瞻性。一方面，多院區(qū)醫(yī)院分院區(qū)組建時(shí)間不同，受政策影響，主院區(qū)不能前瞻性統(tǒng)籌規(guī)劃每個(gè)分院區(qū)功能定位，從而使多院區(qū)醫(yī)院不能有效發(fā)揮其資源配置作用；另一方面，多院區(qū)醫(yī)院學(xué)科重新拆分或整合，需要綜合考慮多方面因素，包括學(xué)科人才、服務(wù)對象、設(shè)備信息等條件。目前主要采取某個(gè)學(xué)科帶頭人帶團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐分院區(qū)建立學(xué)科，發(fā)揮主院區(qū)原有學(xué)科優(yōu)勢，但可能存在業(yè)務(wù)重疊，不能形成錯(cuò)位發(fā)展，導(dǎo)致資源重復(fù)配置或浪費(fèi)。

3.4 醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊

各院區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平同質(zhì)化發(fā)展是同質(zhì)化管理的最終目的，主要體現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同質(zhì)化。一方面，由于分院區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平比較薄弱，與主院區(qū)相比存在明顯差異，往往造成患者就醫(yī)體檢不佳；另一方面，缺少醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量同等化的考核標(biāo)準(zhǔn)。各分院區(qū)服務(wù)流程不一致，以及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平參差不齊，可能導(dǎo)致不同院區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不均質(zhì)等，影響多院區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平同質(zhì)化同步發(fā)展。

3.5 信息化共享程度要求增加

信息化建設(shè)是多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化管理的重要支撐條件，包括患者管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)等。多院區(qū)信息互通互聯(lián)可以跨院區(qū)實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料共享，各種臨床、教學(xué)、科研數(shù)據(jù)同步，有助于主院區(qū)對各院區(qū)運(yùn)行情況實(shí)時(shí)了解、應(yīng)用和分析。多院區(qū)信息化建設(shè)既要考慮跨院區(qū)的流程設(shè)計(jì)，又要考慮分院區(qū)的個(gè)性化需求。多院區(qū)醫(yī)院管理對信息化共享程度提出了更高的要求。

4 多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化管理建議

4.1 制定統(tǒng)一制度及流程標(biāo)準(zhǔn)，合理界定院區(qū)權(quán)責(zé)利關(guān)系

實(shí)現(xiàn)多院區(qū)一體化管理，同質(zhì)化發(fā)展，必須由主院區(qū)醫(yī)院制定統(tǒng)一制度及流程標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院文化等方面，建立可量化評價(jià)指標(biāo)，并以既定標(biāo)準(zhǔn)對各院區(qū)醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)。相同的制度和流程有利于實(shí)現(xiàn)各院區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核與比較，便于過程控制。各院區(qū)具有對部分服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)的自主調(diào)整權(quán)，根據(jù)各院區(qū)實(shí)際適度調(diào)整。主院區(qū)權(quán)利不宜過度集中也不宜過度分散，這樣容易使分院區(qū)失去主動(dòng)性或團(tuán)結(jié)協(xié)作意識(shí)，可以采取垂直化與扁平化相結(jié)合策略，精簡組織機(jī)構(gòu)，合理界定院區(qū)權(quán)責(zé)利關(guān)系，提高管理效率，促進(jìn)院區(qū)同質(zhì)化。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，促進(jìn)文化有效融合

多院區(qū)醫(yī)院文化融合需要從物質(zhì)、行為、制度、精神四個(gè)方面統(tǒng)籌推進(jìn)，文化建設(shè)具有長期性，需要循序漸進(jìn)發(fā)展。第一，可以先從物質(zhì)文化方面著手，將各院區(qū)標(biāo)識(shí)、指引牌等保持與主院區(qū)一致，從外在環(huán)境上獲得歸屬感。第二，通過搭建文化平臺(tái)，成立專門的文化宣傳部門，宣傳主院區(qū)文化，最終形成文化認(rèn)同。各院區(qū)在繼承主院區(qū)優(yōu)秀文化基礎(chǔ)上，也要結(jié)合實(shí)際不斷創(chuàng)新。

4.3 合理規(guī)劃學(xué)科設(shè)置，形成各院區(qū)錯(cuò)位發(fā)展

多院區(qū)醫(yī)院學(xué)科合理規(guī)劃，實(shí)質(zhì)上是指各院區(qū)學(xué)科在功能上可以形成互補(bǔ)，建立和發(fā)展特色優(yōu)勢學(xué)科。第一，多院區(qū)醫(yī)院學(xué)科設(shè)置要綜合考慮醫(yī)院總體戰(zhàn)略規(guī)劃、院區(qū)服務(wù)對象及醫(yī)療水平、學(xué)科群發(fā)展等方面因素，做到主次分明，形成錯(cuò)位發(fā)展，提高資源利用效率。第二，新院區(qū)成立初期，以派駐、輪派專家到各分院區(qū)出門診、查房、組建團(tuán)隊(duì)等形式，在分院區(qū)延伸主院區(qū)重點(diǎn)學(xué)科優(yōu)勢，可實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化發(fā)展，同時(shí)要有計(jì)劃培養(yǎng)學(xué)科人才，完成從“輸血到造血”的轉(zhuǎn)變。

4.4 加強(qiáng)人力資源統(tǒng)一管理，形成人員有序流動(dòng)

多院區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平同質(zhì)化，人力資源是關(guān)鍵要素。多院區(qū)醫(yī)院同質(zhì)化管理離不開人力資源的統(tǒng)一調(diào)配和管理[4]。第一，主院區(qū)負(fù)責(zé)人力資源的統(tǒng)一安排和培訓(xùn)，可以根據(jù)院區(qū)發(fā)展實(shí)際，通過多種形式實(shí)現(xiàn)人員有序流動(dòng)，有利于發(fā)揮“傳幫帶”作用。第二，針對不同院區(qū)發(fā)展實(shí)際情況，在人員調(diào)配上適度傾斜，制定相應(yīng)的激勵(lì)方法，以提高人員到各院區(qū)工作的積極性。

4.5 構(gòu)建資源共享平臺(tái)，促進(jìn)院區(qū)信息化建設(shè)

多院區(qū)醫(yī)院構(gòu)建資源共享平臺(tái)，避免各院區(qū)形成信息孤島，減少信息不對稱帶來的資源浪費(fèi)[5]，可在兩個(gè)方面著手：第一，搭建一體化的辦公平臺(tái)系統(tǒng)，各類信息均可在此系統(tǒng)上瀏覽和查詢，保證信息的同步性。同時(shí)，統(tǒng)一辦公平臺(tái)，可以一次性完成跨院區(qū)事項(xiàng)審批，減少重復(fù)操作，節(jié)約時(shí)間。第二，開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)系統(tǒng)，包括HIS 系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等，有助于實(shí)現(xiàn)各院區(qū)醫(yī)療、財(cái)務(wù)、病歷等各類數(shù)據(jù)信息的互通互聯(lián)，提高共享程度，優(yōu)化管理流程。