張若云 童永勝△ 趙麗婷 伍夢潔△ 王翠玲 王嬌

根據世界衛(wèi)生組織報告，全球自殺率雖然下降，但每年仍有80萬人死于自殺，我國居民的自殺問題依然嚴峻[1-2]。心理熱線在自殺危機干預中起著不可或缺的作用[3-5]，且干預效果顯著[6-9]。北京市心理援助熱線自2002年開通以來，接聽了來自全國超過40萬個求助來電，其中大部分來電者存在自殺意念甚至自殺行為[9]。有研究結果顯示，心理熱線的自殺高危來電者死亡念頭越強烈，干預效果越差[6-7]，心理熱線來電者其他心理社會特征，如嚴重抑郁情緒、既往自殺未遂史、親友自殺史、急性或慢性生活事件等也可能與其自殺風險有關[10-14]。近期國內研究發(fā)現，心理援助熱線接線員的干預過程質量與自殺高危來電者干預后3個月內的自殺行為風險有關[9]。然而，國內尚無研究探討電話干預的即刻效果與自殺高危來電者哪些心理社會特征有關。本研究對此問題展開深入探索，為制定更有針對性的心理援助熱線干預方案提供依據，以期更有效地降低自殺高危者的自殺危險程度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究定義來電者符合下列條件之一即為自殺高危[8]：①來電前或接電中剛剛實施自殺行為；②有自殺計劃即將實施（72 h內）；③有自殺計劃近期可能實施（1周內）。

北京市心理援助熱線自2020年1月25日至6月30日共接聽來電14799通，納入其中自殺高危來電者分析。納入標準：①因本人心理問題來電；②來電者的人口學資料、心理社會特征、干預效果等數據相對完整；③評估為自殺高危者。排除標準：①無效來電（如沉默、騷擾或通話不足10 min等）；②重復來電。對于同一名來電者如多次來電被評估為自殺高危，選擇數據變量最全的一次分析，若變量數目相同，則選擇時間最早的一次來電。最終納入433例自殺高危來電者。研究對象獲取過程見圖1。

圖1 自殺高危來電篩選流程圖

1.2 研究方法 北京市心理援助熱線建立了呼叫和工單系統。接線員在接聽電話過程中，根據系統的提示采集數據，實施電話干預，并填寫工單。系統服務器自動記錄并保存數據。所有通話自動錄音，來電者對錄音知情同意。本研究經倫理委員會審批同意后從系統中提取指定時間段和變量的數據。

1.2.1 電話干預 北京市心理援助熱線在接電過程中，如果接到自殺高危來電，按自殺高危相應流程及原則處理。主要流程和原則是：接線員要保持冷靜和傾聽；確認來電者當下的安全；勸說來電者離開危險地點或扔掉自殺工具；預約隨訪，約定接到熱線隨訪之前不做傷害自己的行為；若來電者情況比較嚴重，鼓勵其尋求專業(yè)機構的幫助；若來電者已經實施自殺行為，需讓其盡快至急診科就診[8-9]。所有接線員均有心理咨詢或精神科學習和工作背景，上崗前接受3個月關于熱線心理咨詢基本技能、自殺高危來電處理原則和技巧等內容的培訓，上崗后每個月隨機抽取每名接線員2通電話干預錄音，進行質量評估和督導。

1.2.2 即刻干預效果 在每通電話接聽之初及通話結束前，對來電者是否處于自殺高危狀態(tài)以及痛苦程度、想死程度、希望程度進行評估。即刻干預效果指接受干預后來電者是否依然為自殺高危狀態(tài)（主要效果指標），以及電話干預前后希望、痛苦及想死程度的變化值（次要效果指標）。痛苦、想死程度分數差值＜0，或希望程度分數差值＞0表明有所改善。

每通來電前10 min左右的接聽過程中，以及完成電話干預后掛斷電話之前，接線員要按照規(guī)定的方式提問：“假如 ‘0’代表完全沒有痛苦，‘100’代表痛苦最嚴重，您目前的痛苦程度有多大”（評估痛苦程度）；“如果‘0’代表根本不想死，‘100’代表真的想死，您現在的想死程度有多大”（評估想死的強烈程度）；“假如‘0’代表完全沒有希望，‘100’代表希望最大，您對未來生活的希望有多大”（評估希望程度）[9]。接線員根據了解到的有關信息，判斷來電者是否屬于自殺高危（判斷標準如前述）。

根據干預之后來電者是否仍處于自殺高危將來電者分為緩解組（不再高危）和非緩解組（依然高危）。

1.2.3 來電者人口學資料及心理社會特征 在接電過程中，接線員詢問來電者年齡（≤17歲、18～23歲、≥24歲）、性別、受教育程度（初中及以下、初中以上）、婚姻狀況（未婚、已婚、其他（離婚、分居或喪偶））、工作狀況（在校學生、在職、無工作（失業(yè)或退休））等社會人口學資料。

收集可能與即刻干預效果有關的9個心理社會特征：①抑郁程度，使用抑郁癥診斷篩查量表[15]評估來電者抑郁癥狀，將抑郁程度按中位數劃分為二分類變量，總分≥75分為嚴重抑郁情緒；②物質濫用，詢問來電者在近1年內有沒有隨便、過分、連續(xù)3個月以上使用精神類藥物，及有無用過毒品，或在近1年中有沒有超過4次醉酒并對其工作、生活、學習等產生影響；③嚴重軀體問題，來電者是否患有對目前生活產生嚴重影響的身體疾病或身體殘疾；④既往自殺未遂史，來電者既往是否有過以死亡為目的自傷或自殺行為；⑤慢性生活事件，來電者是否有長期嚴重影響其精神或心理的事件，如家庭矛盾、感情不和、經濟負債、工作學習壓力等；⑥急性生活事件，來電者在近1個星期之內是否遇到對其有嚴重影響的事情；⑦被虐待史，來電者從主觀評估是否遭受過性或身體方面的虐待，且在近1個月內該事件對自己是否有嚴重影響；⑧害怕被攻擊，來電者最近1個月內是否擔心別人會對自己有身體上的攻擊；⑨親友自殺史，來電者的親屬或其他認識的人當中是否有實施過自殺行為的人。

接線員還根據來電者的訴說，判斷來電的主要問題，分為以下6類：①家庭問題；②非家庭關系問題，包括失戀、與朋友矛盾、與其他人不和等；③工作問題；④學習問題；⑤經濟問題，包括經濟困難、投資失敗等；⑥其他負性事件，包括本人患急重病等[10-11，16]。

1.3 統計學方法 采用SPSS進行統計分析。緩解組和非緩解組心理社會特征比較采用χ2檢驗?？刂菩詣e、年齡、受教育程度、婚姻狀況、工作狀況，使用logistic回歸分析來電者接受干預后依然處于自殺高危狀態(tài)的相關因素，采用backward法篩選自變量。以希望、痛苦、想死程度的干預前后差值分別作為因變量，通話時間、來電主要問題及9個心理社會特征作為自變量，性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、工作狀況為協變量，使用單因素和多因素線性回歸分析影響干預效果的相關因素，采用stepwise法篩選自變量。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 一般資料 最終納入433例自殺高危來電者，其中女性 285 例（65.8%），平均年齡（21.0±7.1）歲，其中10～17歲者 168例（38.8%）。133例近期可能實施自殺行為，200例即將實施自殺行為，100例剛剛或正在實施自殺行為。見表1。

表1 433例自殺高危來電者的人口學特征、心理社會特征和主要問題

2.2 干預效果 在對433例自殺高危來電進行干預后，有 322例（74.4%）不再高危（緩解組），111例（25.6%）依然高危（非緩解組）。干預后，來電者想死程度得分（t=-21.28，P＜0.01）和痛苦程度（t=-18.73，P＜0.01）得分明顯下降，希望程度得分上升（t=10.42，P＜0.01）。 見表 2。

表2 自殺高危來電者干預前后希望和想死、痛苦程度變化情況

2.3 自殺高危來電者緩解組與非緩解組比較 緩解組與非緩解組性別（χ2=13.89，P＜0.01）、年齡（χ2=17.95，P＜0.01）、工作狀況（χ2=15.19，P＜0.01）、家庭問題（χ2=6.23，P=0.01）差異有統計學意義，見表3。

表3 自殺高危來電者干預后緩解組與非緩解組各因素比較

2.4 自殺高危來電者干預效果的影響因素分析

2.4.1 主要效果指標 多因素logistic回歸分析顯示，女性（OR=0.47，95%CI：0.27～0.83）或有親友自殺史（OR=0.47，95%CI：0.27～0.81）來電者在接受電話干預后依然高危的可能性更低，有嚴重抑郁情緒來電者依然處于自殺高危狀態(tài)的可能性更高（OR=1.83，95%CI：1.06～3.15）。 見表 4。

表4 自殺高危來電者經干預后依然高危影響因素的logistic回歸分析（n=350）

2.4.2 次要效果指標 控制人口學變量，多因素線性回歸分析結果提示，來電者接受干預后想死程度分差值與慢性生活事件（β=-0.12，P=0.03）和親友自殺史（β=0.14，P=0.01）相關聯，與急性生活事件的正向關聯趨近于有統計學意義（β=0.11，P=0.05）。而干預后痛苦程度分差值與嚴重抑郁情緒（β=-0.14，P=0.02）和親友自殺史（β=0.11，P=0.04）相關聯。自殺高危來電者接受電話干預后希望程度分差值與各因素的關聯均無統計學意義（P＞0.05）。見表 5。

表5 自殺高危來電者經干預后想死程度、痛苦程度和希望程度變化影響因素的單因素和多因素線性回歸分析

3 討論

熱線電話是最便捷、最廣泛的心理干預方式[3，8-10，12-13，16]。 本研究結果提示，經過心理援助熱線的電話干預后，超過70%的自殺高危來電者不再處于自殺高危狀態(tài)，其痛苦和想死的強烈程度均有明顯緩解，對未來的希望程度有所提升。來電者的某些特征，如性別、是否有急性和慢性生活事件或嚴重的抑郁情緒，以及親友既往自殺行為史等，均與電話干預的即刻效果有關聯。

既往研究顯示，熱線電話干預可減輕自殺高危者的自殺意念，緩解其實施自殺的急迫性[5，7-8]，降低痛苦感，提升對生活的希望感[5，14]。此外，慢性生活事件與嚴重抑郁情緒是自殺行為發(fā)生的獨立危險因素[12，17-18]。本研究結果與前述研究的結果基本一致[6，8]。本研究中，超過60%的自殺高危來電者有慢性生活事件，40%以上存在嚴重抑郁情緒，且這些來電者接受電話干預后的效果相對較差。一般而言，慢性生活事件和嚴重的抑郁情緒不可能通過一次干預就能完全解決，因此需要持續(xù)性的干預方案，通過較長時間的干預來降低這些來電者的自殺風險。然而需注意的是，雖然對有慢性生活事件及嚴重抑郁情緒的自殺高危來電者的干預效果不明顯，但并不代表完全沒有效果（緩解組有66.8%的來電者有慢性生活事件，43.8%的來電者有嚴重抑郁情緒）。熱線需要即時干預和持續(xù)性干預方案并存，以期更有效地幫助來電者降低自殺風險。

親友自殺史是自殺意念和行為的重要獨立危險因素[13，17-18]，并與來電者多次自殺行為的發(fā)生有關[12]。有研究推測，親友自殺史像是一種長期“素質”，其潛在機制是行為模仿學習，有親友自殺史者將自殺行為作為對負性生活事件的長期應對方式，而非其具有更嚴重的精神心理問題[18]。本研究結果提示，有親友自殺史的自殺高危來電者接受電話干預效果更好。這一結果與本課題組此前的研究結果[18]實質上相一致。有親友自殺行為史的自殺高危來電者未必是因為面臨無法解決的困難或者具有嚴重的精神問題，其自殺高風險更多是來自于不合理的應對，因此通過電話干預獲得了相對較好的效果。然而并不能忽視該類人群，因為本研究只關注干預后的即刻效果，長期效果并不明確。

既往自殺高危來電者以精神心理問題最多見，家庭關系問題其次[8，11]。本研究中自殺高危來電者最常見的主要問題卻是家庭問題。其中可能的原因包括：①本研究期間是國內“新型冠狀病毒肺炎”疫情比較嚴重的階段，人們以居家隔離為主，家庭成員之間發(fā)生摩擦的可能性大幅增加；②有研究表明與父母吵架是誘發(fā)青少年自殺最常見的生活事件[19]，本研究的自殺高危來電者中，未成年人數接近40%，學生接近50%，暴露于家庭相關問題的可能性更為突出。有研究闡述涵蓋家庭成員關系在內的社會支持差可能是自殺行為的危險因素[20-21]。本研究通過多因素logistic回歸分析發(fā)現，自殺高危來電者經過干預后其自殺風險是否依然高危與家庭問題這一變量無顯著相關性。可能因為家庭問題等來電主要問題只是來電者撥打熱線的誘發(fā)因素，不是其產生自殺風險的根本原因。今后的熱線評估和干預中，不能僅關注來電者訴說的主要問題，應重視評估來電者與自殺相關的心理社會特征，以便通過熱線干預真正降低來電者的自殺風險。

本研究結果表明，心理援助熱線可以降低來電者的自殺風險，在今后的工作中，要詳細評估來電者的心理社會特征，對于有嚴重抑郁情緒和慢性生活事件的來電者，需要更有針對性的干預措施，提高干預效果。

本研究還有一些不足之處。首先，由于熱線時間有限，無法將所有問題都納入評估，如無法全面評估精神癥狀，可能會低估精神問題與自殺干預即刻效果之間的關聯。其次，本研究僅針對熱線干預的即時效果，沒有開展隨訪研究，探討電話干預后的長期效果。再者，來電者是否有心理社會問題及其嚴重程度均依靠來電者的自我報告，數據準確性也會受到一定程度的影響。最后，本研究覆蓋的時間段為“新型冠狀病毒肺炎”疫情比較嚴重的階段，無法排除疫情對來電者心理問題的潛在影響。未來研究方向可通過隨訪，評估熱線對自殺高危來電者的近期、長期干預效果，為心理援助熱線的人員培訓、服務技能和管理工作提供科學依據，以更好地發(fā)揮心理援助熱線的功能。