王細(xì)軍,李萍芝，王湘琴，廖小蝦，王思敏

（1.中山大學(xué)腫瘤防治中心頭頸外科，廣東廣州 510060；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心呼吸科，廣東廣州 510060；3.中山大學(xué)腫瘤防治中心骨腫瘤科，廣東廣州 510060）

口咽腫瘤是一種臨床常見的頭頸部腫瘤，以惡性腫瘤為主。相關(guān)數(shù)據(jù)資料顯示[1]，該病的發(fā)病率大約為1.6/10 萬， 在整個(gè)惡性腫瘤的發(fā)病率中約占0.5%左右。目前，有學(xué)者認(rèn)為口咽腫瘤的發(fā)生與吸煙、飲酒等不良刺激有非常密切的關(guān)系。 流行病學(xué)研究顯示，飲酒者發(fā)生口咽腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)大于非飲酒者， 若是大量、長(zhǎng)期吸煙與飲酒，發(fā)生口咽腫瘤的危險(xiǎn)性則會(huì)成倍增加[2]。 現(xiàn)階段，臨床上主要采用手術(shù)治療口咽腫瘤患者， 其中達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)作為一種新興微創(chuàng)技術(shù)，具有并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)，在口咽腫瘤治療中已獲得較滿意的效果[3]。但是，由于手術(shù)治療效果、 患者術(shù)后康復(fù)與患者的身體狀態(tài)密切相關(guān),因此，需對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理，來保障治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。 該文以該院 2018 年 7 月—2020 年 7 月收治的60 例經(jīng)口微創(chuàng)達(dá)芬奇機(jī)器人切除術(shù)的口咽腫瘤患者為研究對(duì)象，分析術(shù)后實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取60 例經(jīng)口微創(chuàng)達(dá)芬奇機(jī)器人切除術(shù)的口咽腫瘤患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均知情，并自愿簽訂同意書；均符合口咽腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查，無頸內(nèi)動(dòng)脈、顱底、下頜骨、硬腭、甲狀與環(huán)狀軟骨、椎前筋膜等受侵者；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；無手術(shù)禁忌者；臨床資料完整者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出該次研究者；張口受到限制者；不可切除的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；舌體與咽后壁切除＜50%，且切除后需行皮瓣修補(bǔ)者；伴有嚴(yán)重頸椎病者；合并嚴(yán)重心肝腎障礙者。 該研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 將患者隨機(jī)分為兩組，每組30 例。 比較兩組患者的性別、年齡等基線資料，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

兩組患者均行經(jīng)口微創(chuàng)達(dá)芬奇機(jī)器人切除術(shù)治療， 手術(shù)使用達(dá)芬奇機(jī)器人 [Intuitive Surgical,Inc.，IS2000 型，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字 2011 第 3222694 號(hào)]系統(tǒng)為內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：術(shù)前護(hù)理人員需要向患者與家屬詳細(xì)講解方案及存在的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)；叮囑患者術(shù)前12 h 禁食、術(shù)前8 h 禁飲、術(shù)前2 h 放置鼻飼管； 術(shù)中給予患者常規(guī)保溫措施，調(diào)控好手術(shù)室的溫度與濕度；術(shù)后6～8 h 給予患者鼻飼；術(shù)后協(xié)助患者活動(dòng)；給予患者疼痛干預(yù)等?；颊呷朐褐脸鲈杭s為12 d。

觀察組采用加速康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：（1）術(shù)前護(hù)理： ①首選醫(yī)生和護(hù)理人員組成快速康復(fù)小組，根據(jù)患者的實(shí)際情況， 為其制定針對(duì)性的康復(fù)方案；②由護(hù)理人員組織患者進(jìn)行健康教育宣傳，并告知患者采用手術(shù)治療的必要性與安全性，同時(shí)講解手術(shù)流程，及發(fā)放與疾病有關(guān)的宣傳手冊(cè)，解答患者的疑問。（2）心理護(hù)理：因患者的心理狀況會(huì)對(duì)治療效果與術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生直接或間接影響，為了保證手術(shù)能夠順利開展，術(shù)前護(hù)理人員需對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，掌握患者的實(shí)際心理狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，并開展同伴教育，可邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)好、心態(tài)積極的患者分享心得，有利于緩解患者的不良情緒，減輕其心理負(fù)擔(dān)[5]。（3）術(shù)中護(hù)理：①體溫：患者術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間暴露在低溫環(huán)境中，易出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，因此，護(hù)理人員術(shù)前需將充氣式保溫毯放置于手術(shù)床上，患者術(shù)中臥于充氣式保溫毯上，再根據(jù)患者的實(shí)際情況，調(diào)整手術(shù)室的溫度與濕度，并將手術(shù)鋪巾覆蓋在患者的皮膚上，盡量減少暴露時(shí)間；術(shù)中加強(qiáng)巡視，以防患者因體溫過高而丟失過多的體液；術(shù)中根據(jù)醫(yī)生的需求調(diào)整室內(nèi)溫度，定時(shí)檢測(cè)患者的體溫。②皮膚管理：術(shù)中患者保持仰臥位，并在肩下放置一塊大小適宜的軟墊來保護(hù)患者的頸椎； 在患者的嘴唇四周貼上保護(hù)敷貼，以防患者術(shù)中因器械而傷到牙齒、嘴唇及口腔黏膜；術(shù)后返回病房時(shí)，需與病房護(hù)理人員做好交接工作，重點(diǎn)觀察患者手術(shù)受壓部位，可在受壓部位敷貼減壓貼及骨突處墊軟墊等措施，預(yù)防壓瘡發(fā)生[6]。 （3）術(shù)后護(hù)理：①制訂標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者的病情再次進(jìn)行評(píng)估，并通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，圍繞有效吸痰、氣道化濕、有效深呼吸、 有效咳痰四個(gè)方面制定專科氣道護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。②吞咽與疼痛管理：頭頸部腫瘤的發(fā)生部位與吞咽生理過程有密切的聯(lián)系， 患者易發(fā)生吞咽困難癥狀，后可引起各種并發(fā)癥；護(hù)理人員可通過主觀與客觀的評(píng)價(jià)方式，對(duì)患者進(jìn)行床邊洼田飲水試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果給予患者針對(duì)性疼痛管理措施。 ③營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)與指導(dǎo)：給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，有助于提高患者術(shù)后免疫力，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者的生存質(zhì)量。因此，護(hù)理人員需根據(jù)患者實(shí)際情況制定系統(tǒng)的膳食方案，包含營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及膳食管理。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：篩查患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行術(shù)后營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；膳食管理：為患者提供多樣性的膳食結(jié)構(gòu)，給予特色飲食方案[7]。 （4）出院指導(dǎo)與隨訪： 患者出院當(dāng)日需對(duì)患者的情況進(jìn)行最后的評(píng)估，并給予針對(duì)性的口頭宣教，發(fā)放宣教資料，叮囑患者定期復(fù)查，定期打電話隨訪，了解患者的病情?；颊呷朐褐脸鲈杭s為8 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后下床時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

（2） 生活質(zhì)量評(píng)估： 采用生活質(zhì)量評(píng)分量表（quality of life, QOL）[8]，內(nèi)容包含食欲、精神狀態(tài)、疲乏狀況、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、治療態(tài)度等方面進(jìn)行評(píng)分，總分 60 分。 小于 20 分為生活質(zhì)量極差；21～30 分為生活質(zhì)量差；31～40 分為生活質(zhì)量一般；41～50 分為生活質(zhì)量較好；51～60 分為生活質(zhì)量良好。

（3）疼痛程度評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分量表（visual analogue scale, VAS）[9]，對(duì)兩組患者術(shù)后第 1 天、術(shù)后1 周后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，在紙上畫一條10 cm的橫線，橫線一端表示為0 分，表示無痛；橫線另一端為10 分，表示劇痛；中間部分表示程度不同的疼痛。患者根據(jù)自身的感覺，在橫線上面作記號(hào)。

（4）護(hù)理滿意度評(píng)估：采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度問卷調(diào)查表，總分100 分。80 分以上為完全滿意；60～80 分為一般滿意；60 分以下為不滿意。 護(hù)理總滿意度=（完全滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

觀察組的術(shù)后下床時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（）

指標(biāo) 對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值 P 值術(shù)后下床時(shí)間（h）拔除引流管時(shí)間（d）術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間（d）拔除胃管時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）13.72±3.65 5.39±0.98 6.87±1.39 9.62±1.17 10.23±1.64 8.89±2.47 3.92±1.01 5.46±1.13 8.02±1.25 7.63±1.32 6.003 5.721 4.311 5.342 6.764 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分及疼痛程度評(píng)分比較

觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 比較兩組術(shù)后第1 天疼痛程度評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后 1 周的疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分及疼痛程度評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分及疼痛程度評(píng)分比較[（），分]

組別 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值疼痛程度術(shù)后第1 天 術(shù)后1 周后38.41±2.97 46.32±3.74 9.072 0.000 6.12±1.05 6.04±1.01 0.301 0.765 5.23±0.72 4.59±0.82 3.212 0.002

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度為90.00%， 高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

口咽腫瘤是一種常見疾病， 目前以手術(shù)治療為主。以前臨床多采用開放手術(shù)，因其具有手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等不足之處，患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)失音、 咀嚼及吞咽功能障礙癥狀，進(jìn)而使患者產(chǎn)生悲觀、消極等各種負(fù)性情緒，最終影響手術(shù)與預(yù)后效果[10]。 而達(dá)芬奇機(jī)器人切除術(shù)具有高清、可放大的3D 手術(shù)視野和7 個(gè)活動(dòng)自由度的靈活機(jī)械手臂優(yōu)勢(shì)，還能自動(dòng)過濾手部細(xì)小顫動(dòng)，減少操作醫(yī)師的疲乏程度[11]；此外，由于該術(shù)式只需要經(jīng)過口腔進(jìn)入人體自然腔隙來進(jìn)行手術(shù)操作，可有效降低對(duì)患者正常結(jié)構(gòu)造成的損傷程度[12]。 目前經(jīng)口微創(chuàng)達(dá)芬奇機(jī)器人切除術(shù)已在發(fā)達(dá)國(guó)家的心胸外科、泌尿外科及婦產(chǎn)科中廣泛應(yīng)用[13]，但在咽喉頭頸部方面的開展時(shí)間較短，再加上缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)；因此，對(duì)術(shù)者的操作要求較高， 對(duì)護(hù)理工作要求也提出了新的、更高的要求。

加速康復(fù)護(hù)理作為一種外科康復(fù)理念，認(rèn)為需要強(qiáng)化多科室之間的配合，優(yōu)化各項(xiàng)護(hù)理措施，以此來降低患者因手術(shù)而帶來的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，降低再入院率與死亡率，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)[14]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組采用加速康復(fù)護(hù)理后，其各項(xiàng)臨床指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分、疼痛分?jǐn)?shù)及護(hù)理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)采用經(jīng)口微創(chuàng)達(dá)芬奇機(jī)器人切除術(shù)治療的口咽腫瘤患者實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理，主要是通過加強(qiáng)宣教，時(shí)刻關(guān)注患者的心理變化，來提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，改善患者的負(fù)性情緒；同時(shí)，加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者的腸道適應(yīng)性等。同時(shí)，在臨床護(hù)理工作中， 需分析存在的問題并予以改進(jìn)，這不僅能促進(jìn)患者康復(fù)，還有助于提高護(hù)理人員的自身專業(yè)知識(shí)水平，對(duì)提高臨床手術(shù)治療效果、改善預(yù)后及增強(qiáng)護(hù)患和諧關(guān)系等均有積極的作用[15]。

綜上所述，經(jīng)口微創(chuàng)達(dá)芬奇機(jī)器人切除術(shù)治療的口咽腫瘤患者術(shù)后實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理，能縮短住院時(shí)間，減輕疼痛，有助于提高患者的生活質(zhì)量，從而促進(jìn)患者恢復(fù)，提高護(hù)理滿意度，值得臨床應(yīng)用。