徐禮科，王 穎，馬毓敏，武增瀛，劉 慧，繆小萍（通訊作者）

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 江蘇 揚(yáng)州 225000）

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率逐年激增，最新數(shù)據(jù)顯示我國(guó)糖尿病總?cè)藬?shù)已達(dá)1.56 億，患病率為11.2%[1]，成為全球糖尿病第一大國(guó)。然而，我國(guó)糖尿病總體防控效能較差，糖尿病知曉率、治療率和血糖控制率十分低下，分別為38.6%、35.6%和33.0%[2]，這提示我國(guó)在糖尿病管理方面仍存在許多不足，現(xiàn)狀亟待改變。從國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)而言，以社區(qū)為中心開展防治工作，是預(yù)防和控制糖尿病最有效的選擇[3ˉ4]，其中基層全科醫(yī)生是糖尿病防控的主力軍。然而，我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分基層醫(yī)務(wù)人員缺乏糖尿病專業(yè)知識(shí)及糖尿病管理的規(guī)范模式，這是患者長(zhǎng)期血糖達(dá)標(biāo)率低下的重要因素。為此，盡快建立一個(gè)適合本地區(qū)的糖尿病患者管理模式，提升基層醫(yī)務(wù)人員的糖尿病業(yè)務(wù)及管理水平，提高患者血糖、血壓、血脂綜合達(dá)標(biāo)率迫在眉睫。本項(xiàng)目旨在觀察以全科醫(yī)生為主體，醫(yī)聯(lián)體為依托的管理模式在糖尿病患者血糖管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月—2020 年6 月在我院下級(jí)各醫(yī)聯(lián)體單位就診符合入組條件的400 例2 型糖尿病患者，按各醫(yī)聯(lián)體單位隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各200 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20 ～75 歲；②符合WHO 發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③各醫(yī)聯(lián)體單位下的常住人口，建立健康檔案；④對(duì)本文知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病急性并發(fā)癥及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者；②嚴(yán)重心、肝、腎疾病及有精神疾患、交流障礙的患者。觀察組中男性112 例（56%），女性88 例（44%）；平均年齡（61.70±8.34）歲，平均病程（9.84±2.16）年。對(duì)照組中男性104 例（52%），女性96 例（48%）；平均年齡（61.34±8.34）歲，平均病程（8.97±1.43）年。兩組患者性別、年齡病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)管理模式，每月進(jìn)行1 次血糖監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)相關(guān)健康知識(shí)宣教。

1.2.2 觀察組 觀察組采用以基層全科醫(yī)生為主的糖尿病管理模式，具體措施：（1）構(gòu)建管理團(tuán)隊(duì)：主要包括我院糖尿病?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士、基層全科醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、健康管理師等成員。在研究開始前，我院糖尿病專科醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)基層全科醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行問卷調(diào)查，考核通過可參加糖尿病患者的管理。全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)糖尿病患者健康檔案的錄入和管理，檔案信息包括患者姓名、性別、年齡、身高、體重等。健康管理師負(fù)責(zé)制定營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。心理咨詢師負(fù)責(zé)評(píng)估患者心理狀態(tài)，對(duì)有明顯抑郁、焦慮的患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)。（2）干預(yù)實(shí)施：①每月隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括了解患者的生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙等情況）、用藥情況，監(jiān)測(cè)患者血壓、空腹血糖、餐后2 h 血糖，每年監(jiān)測(cè)4 次血脂、糖化血紅蛋白，根據(jù)患者情況提供針對(duì)性方案；②每月組織糖尿病小講堂，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)宣教；③及時(shí)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。根據(jù)《2 型糖尿病分級(jí)診療與質(zhì)量管理專家共識(shí)》[5]建議的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)將病情變化患者轉(zhuǎn)到?？崎T診就診，同時(shí)病情穩(wěn)定者及時(shí)下轉(zhuǎn)至社區(qū)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪治療。干預(yù)期1 年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前后自我管理行為評(píng)價(jià)：采用糖尿病自我管理行為量表，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑服藥、足部護(hù)理、高血糖處理等6 個(gè)維度，共26條目，總分越高，提示自我管理執(zhí)行越好。

1.3.2 在干預(yù)前后分別抽取患者空腹靜脈血檢測(cè)兩組患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLˉC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLˉC），并記錄患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體重指數(shù)（BMI）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（± s）表示，比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理行為比較

組內(nèi)比較：對(duì)照組干預(yù)后與同組干預(yù)前比較，運(yùn)動(dòng)治療、足部護(hù)理評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑服藥、高血糖處理各項(xiàng)評(píng)分及總分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組干預(yù)后與同組干預(yù)前比較，足部護(hù)理評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其余各項(xiàng)評(píng)分及總分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

組間比較：干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)DM 自我管理行為評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者足部護(hù)理、高血糖處理方面評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑服藥各項(xiàng)評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組DM 自我管理行為比較（± s，分）

表1 兩組DM 自我管理行為比較（± s，分）

組別 飲食控制 運(yùn)動(dòng)治療干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 19.90±3.25 22.06±2.76a 11.08±2.36 13.02±1.98a對(duì)照組 19.54±3.39 20.36±3.19a 11.52±2.55 11.34±2.48 P 0.589 ＜0.001 0.373 ＜0.001組別 遵醫(yī)囑服藥 血糖監(jiān)測(cè)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 8.51±1.93 10.10±1.34a 9.62±2.60 14.66±1.72a對(duì)照組 8.80±2.24 9.60±2.10a 10.10±2.91 11.42±3.13a P 0.505 ＜0.001 0.387 ＜0.001

表1（續(xù)）

2.2 兩組患者干預(yù)前后SBP、DBP、BMI、FBG、HbA1c、TG、TC、HDLˉC、LDLˉC 比較

組內(nèi)比較：對(duì)照組干預(yù)前后SBP、BMI、TC、HDLˉC、LDLˉC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組干預(yù)后HbA1c、FBG、TG低于同組干預(yù)前，DBP高于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后SBP、DBP、BMI、HbA1c、FBG、TG、TC、LDLˉC 低于同組干預(yù)前，HDLˉC 高于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

組間比較：兩組患者干預(yù)前BMI、血壓、血糖、血脂等各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后DBP、BMI、TC 等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后SBP、HbA1c、FBG、TG、LDLˉC 低于對(duì)照組，HDLˉC 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SBP、DBP、BMI、HbA1c、FBG、TG、TC、LDLˉC、HDLˉC 比較（± s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SBP、DBP、BMI、HbA1c、FBG、TG、TC、LDLˉC、HDLˉC 比較（± s）

組別 例數(shù)SBP/mmHg DBP/mmHg干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 200 145.36±11.77 138.82±10.33a 77.30±7.05 75.06±5.29a對(duì)照組 200 144.48±11.15 144.66±10.63 76.26±6.86 77.26±6.91a P 0.702 0.017 0.457 0.077組別 例數(shù) BMI/（kg·m2） HbA1c/%干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 200 24.33±1.71 23.90±1.46a 8.28±1.44 7.47±0.81a對(duì)照組 200 24.24±1.75 24.27±1.78 8.34±1.48 8.27±1.35a P 0.796 0.258 0.816 0.001組別 例數(shù) FBG/（mmol·Lˉ1） TG/（mmol·Lˉ1）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 200 8.90±2.17 6.90±2.07a 1.71±1.40, 2.30 1.40±1.10, 1.80a對(duì)照組 200 8.85±2.14 8.05±2.04a 1.70±1.40, 2.30 1.62±1.38, 2.10a P 0.897 ＜0.001 0.907 0.027組別 例數(shù) TC/（mmol·Lˉ1） LDLˉC/（mmol·Lˉ1）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 200 4.77±0.56 4.55±0.50a 2.59±0.46 2.19±0.29a對(duì)照組 200 4.69±0.52 4.67±0.51 2.65±0.53 2.62±0.40 P 0.497 0.190 0.546 ＜0.001

表2（續(xù)）

3.討論

糖尿病是危害人類健康的公共衛(wèi)生問題之一，是臨床常見的慢性終身性疾病。防治糖尿病的關(guān)鍵在于積極預(yù)防、盡早干預(yù)，這就需要建立系統(tǒng)、規(guī)范、覆蓋廣的疾病管理模式，因此，構(gòu)建以社區(qū)為中心、基層全科醫(yī)生為骨干的糖尿病管理新模式才是解決問題的關(guān)鍵所在[6]。本文中提出的以全科醫(yī)生為主體，醫(yī)聯(lián)體單位為依托的糖尿病管理模式主要基于我院已實(shí)施的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及分級(jí)診療制度的前提下，著力促進(jìn)基層全科醫(yī)生診療能力的提升，促進(jìn)多學(xué)科交叉的一體化糖尿病綜合管理團(tuán)隊(duì)的形成，試圖在健康教育、糖尿病管理、雙向轉(zhuǎn)診等方面形成合力，減少衛(wèi)生資源的過度浪費(fèi)。本研究結(jié)果顯示，通過以全科醫(yī)生為主的糖尿病管理模式干預(yù)的患者，其糖尿病自我管理水平明顯提高，血糖、血壓、血脂等代謝指標(biāo)均明顯改善，說(shuō)明該模式在糖尿病管理中有一定應(yīng)用價(jià)值。