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        免疫性血小板減少性紫癜的發(fā)病機制與臨床護理

        2021-12-01 14:57:34楊曉慧卞士敏趙園園胡麗琴
        醫(yī)藥前沿 2021年6期
        關(guān)鍵詞:紫癜免疫性血小板

        楊曉慧,卞士敏,呂 敏,趙園園,胡麗琴

        (安徽省立醫(yī)院南區(qū)血液內(nèi)科 安徽 合肥 230001)

        在對免疫性血小板減少性紫癜進行研究的過程中,發(fā)現(xiàn)它屬于血小板減少的一種綜合征。同時,細胞免疫也是血小板破壞的一個主要因素。在對免疫性血小板減少性紫癜進行診斷的過程中,主要以排除性診斷為主,分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,要想進一步加強對這種疾病的治療和護理,還要在這種疾病的發(fā)病機制和特點出發(fā),提出新的血小板生成素類似物的治療方法。因此,本文對免疫性血小板減少性紫癜的發(fā)病機制與臨床護理進行了深入地分析,希望可以給相關(guān)的醫(yī)學人員提供幫助。

        1.免疫性血小板減少性紫癜的概述

        由于免疫性血小板減少性紫癜這種疾病在臨床治療過程中并不常見,所以大部分患者對這種疾病的特點并不是非常了解。

        免疫性血小板減少性紫癜是一種出血性血液病,以無明確誘因的孤立性外周血血小板計數(shù)減少為主要特點。目前國內(nèi)尚無基于人口基數(shù)的ITP 流行病學數(shù)據(jù),國外報道的成人ITP 年發(fā)病率為(2 ~10)/10 萬[1ˉ2],60歲以上老年人是高發(fā)群體,育齡期女性略高于同年齡組男性。該病臨床表現(xiàn)變化較大,無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生。老年患者致命性出血發(fā)生風險明顯高于年輕患者。

        依據(jù)病程長短,ITP 分為以下三期。(1)新診斷的ITP:確診后3 個月以內(nèi)的患者;(2)持續(xù)性ITP:確診后3 ~12 個月血小板持續(xù)減少的患者,包括未自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者;(3)慢性ITP:血小板持續(xù)減少超過12 個月的患者。

        重癥ITP:血小板計數(shù)<10×109/L 伴活動性出血。

        2.發(fā)病機制

        2.1 體液免疫因素

        在對自身免疫性疾病患者進行檢查的時候,要對體內(nèi)的自身抗原和自身抗體等內(nèi)容進行檢查,主要對自身反應(yīng)性B 細胞和T 細胞的特點進行分析。由于免疫性血小板減少性紫癜是一種器官特異性的自身免疫性疾病,所以在實際的檢查過程中,相關(guān)的醫(yī)護人員會發(fā)現(xiàn)大約有50%到70%的患者血液中會出現(xiàn)抗血小板抗體??寡“蹇鼓軌蛐纬煽乖贵w復(fù)合物,這個時候它是非常容易被單核吞噬細胞系統(tǒng)破壞的,從而導(dǎo)致血小板裂解。

        導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生機制的主要因素有分子模擬以及交叉反應(yīng),患者機體在受到病原微生物感染以后,由于多種因素的影響,可能會對外來抗原和抗體進行分析,由于血小板膜糖蛋白會發(fā)生交叉反應(yīng),所以醫(yī)學人員蘇在對其進行研究的時候,要在血小板的特點出發(fā)。

        2.2 T 細胞的異?;罨?/h3>

        為了進一步了解免疫性血小板減少性紫癜的多種發(fā)病機制,相關(guān)的醫(yī)學人員對患者外周血中出現(xiàn)的CD4+CD8+T 細胞群進行分析,發(fā)現(xiàn)這種細胞群是逃離了陰性選擇的自身反應(yīng)性T 細胞,所以在一般情況下這種細胞群處在無能狀態(tài),如果患有了免疫性血小板減少性紫癜這種疾病,這些細胞群就會被激活,它們將參與整個病理過程。

        在這些細胞群被激活的過程中,其血小板衰老以后,會被樹突狀細胞攝取,然后遞給T 細胞,對其進行活化和增值。同時,其刺激分子過度表達也會導(dǎo)致這些細胞被激活,在這個過程中活化后的自身反應(yīng)性T 細胞會對B 細胞帶來一定的作用,讓其活化后并且產(chǎn)生抗血小板抗體,進而對血小板帶來影響[3]。

        2.3 T 細胞亞群失調(diào)和細胞毒作用

        CD4+T 細胞和CD8+細胞作為T 細胞中的主要成分,要想保證其細胞的免疫能力,就要保證兩者之間的平衡。但是,在對免疫性血小板減少性紫癜的發(fā)病機制進行研究的過程中,發(fā)現(xiàn)在患者的身體中,CD4+和CD8+T 細胞比例嚴重失調(diào),這也就說明T 細胞亞群的失調(diào)會參它的發(fā)病過程。

        此外,細胞毒的作用也會導(dǎo)致免疫性血小板減少性紫癜的發(fā)生,在抗血小板抗體結(jié)合血小板中的相應(yīng)抗原以后,這就會導(dǎo)致介導(dǎo)血小板在單核吞噬細胞系統(tǒng)中遭到破壞,嚴重影響患者的脾臟。在對患者的骨髓進行研究過程中,發(fā)現(xiàn)CD3+和CD8+T 細胞明顯高于正常值。所以CD8+T 細胞的毒作用會嚴重影響患者骨髓中的血小板。

        2.4 巨核細胞出現(xiàn)異常

        由于骨髓巨核細胞會在集落刺激因子等作用下增值和發(fā)育,因此在對免疫性血小板減少性紫癜的發(fā)病機制進行研究過程中,可以在這個角度出發(fā),利用這個特點。觀察免疫性血小板減少性紫癜患者巨核細胞的變化,發(fā)現(xiàn)其超微結(jié)構(gòu)有凋亡和副凋亡等現(xiàn)象,主要表現(xiàn)為核內(nèi)染色質(zhì)濃縮和線粒體空泡腫脹。同時,免疫性血小板減少性紫癜的發(fā)生,還會在一定程度上抑制巨核細胞的發(fā)育,從而影響患者的身體機制[4]。

        3.治療方案

        3.1 一線治療

        在這種治療方案中主要應(yīng)用的是糖皮質(zhì)激素,大劑量地塞米松40 mg/d×4 d,主要給藥方式是口服,或者是靜脈,如果無效,或者是出現(xiàn)復(fù)發(fā)等情況,要在重復(fù)1 個周期。在治療過程中還要注意對血壓和血糖的檢測,主要預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。潑尼松1 mg·kgˉ1·dˉ1(最大劑量80 mg/d 也是治療這種疾病的主要藥物,要分次,或者是頓服),在起效后要應(yīng)盡快減量,避免這種藥物對患者的影響。

        同時,HDˉDXM 治療會在7 d 內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng),但是嚴重出血改善沒有明顯變化,(高齡、高血壓和青光眼等患者最還好不要應(yīng)用這種藥物。在應(yīng)用HDˉDXM 治療的同時,還建議給予抗病毒藥物,主要預(yù)防皰疹病毒等情況的發(fā)生。如果長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,會出現(xiàn)高血糖等不良反應(yīng),所以還要結(jié)合患者的實際情況合理選擇治療方式。

        3.2 二線治療

        在這類治療方案中主要選用促血小板生成藥物,有艾曲泊帕等。這類藥物于1 ~2 周起效,但是在停藥后并不能有效地維持療效,所以在此過程中要對其進行個體化維持治療,給藥方式為皮下注射,在治療14 h 后,還沒有起效的患者,這個時候要停藥,對治療方案進行有效調(diào)整。艾曲泊帕25 mg/d,要空腹頓服,在治療2 周后,還沒有效果,這個時候要加量到50 mg/d,對其進行個體化藥物調(diào)整,從而進一步保證治療方案的有效性。

        4.護理要點

        4.1 病情觀察

        (1)注意觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、煩躁或神志不清等顱內(nèi)高壓癥狀等,發(fā)現(xiàn)異常要及時通知主管醫(yī)師,并做好顱內(nèi)出血的搶救準備工作。

        (2)注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐物呈咖啡色或者有柏油樣大便等消化道出血征象

        (3)妊娠期患者易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎盤早期剝離,注意觀察腹痛及陰道流血情況。

        (4)出血明顯者,遵醫(yī)囑輸注濃縮血小板懸液、新鮮血漿。輸注過程要注意觀察病人有無輸血反應(yīng),如溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。

        (5)加強心理護理,幫助患者解除思想顧慮,使患者保持平靜,避免情緒過度緊張而激發(fā)或者加重出血。

        (6)鼓勵病人進食高蛋白、高維生素、適量纖維、含鉀、易消化的軟食或半流質(zhì),避免食用煎炸、帶刺或含尖硬骨頭的食物、帶硬殼的堅果類食品以及質(zhì)硬的水果(如甘蔗)等;進食時要細嚼慢咽,避免口腔黏膜的損傷。

        4.2 預(yù)防出血

        (1)勿用力擤鼻涕,用軟毛牙刷刷牙。

        (2)活動時避免身體擠壓和外傷,進行各項穿刺檢查后要局部施壓5 ~7 min。

        (3)保持皮膚清潔,勤剪指甲,內(nèi)衣應(yīng)舒適、柔軟、寬大。

        (4)保持大便通暢,注意防治呼吸道疾病,因為便秘、劇烈咳嗽可誘發(fā)和加重出血。

        (5)嚴禁使用磺胺類、阿司匹林、雙嘧達莫、吲哚美辛及右旋糖酐等具有擴張血管和導(dǎo)致血小板減少的藥物。

        4.3 用藥護理

        在對其進行治療的過程中,要注意觀察藥物的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素是首選藥,長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可發(fā)生高血壓、高血糖、急性胃黏膜病變等不良反應(yīng),在用藥過程中要監(jiān)測血糖和血壓值。輸注利妥昔單抗過程中的滴速要緩慢,同時還要觀察患者是否過敏,如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮疹、和發(fā)熱等癥狀,一定要及時向醫(yī)生報告。

        4.4 出院護理

        當患者出院的時候,要叮囑患者注意保暖,避免感冒加重病情。告知患者遵照醫(yī)囑按時按量服藥,一定不要自行減量和停藥,同時還要定期復(fù)查血常規(guī),按時復(fù)診,了解自己病情的恢復(fù)情況。此外,還要自我觀察有無出血癥狀,如出現(xiàn)嘔吐和嗜睡等癥狀,要及時向醫(yī)生匯報[5ˉ6]。

        5.結(jié)語

        綜上所述,為了進一步提高治療效果,增強患者治療的信心,減少并發(fā)癥的發(fā)生,不斷地完善護理措施,給患者提供全面、細致的綜合護理,促進患者早日康復(fù)。

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