龐 彬，鐘傳禮，周 鋒，翁 玄，朱世卿，楊 濤，許紅飛

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院骨科 重慶 401120）

隨著我國(guó)老齡人口的不斷增加，老年髖部骨折的發(fā)病率也明顯升高，這與老年人骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。老年髖部骨折以股骨頸骨折、股骨粗隆骨折最為多見，保守治療需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥發(fā)生率高，效果較差。手術(shù)是有效的治療方法，特別是隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)獲得了較好的治療效果[1]。但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期失血較多，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然創(chuàng)傷相對(duì)較小，但老年人骨質(zhì)疏松明顯，內(nèi)固定效果不一，部分患者存在股骨頸短縮、骨折不愈合等情況[2]。本研究進(jìn)一步分析人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)醫(yī)治老年髖部骨折的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月—2020 年1 月在我院骨科手術(shù)治療的70 例老年髖部骨折患者隨機(jī)分為兩組。觀察組35 例，男15 例，女20 例，年齡60 ～83 歲，平均年齡（69.5±7.2）歲，ASA 分級(jí)中，Ⅰ～Ⅱ級(jí)14 例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)21 例，股骨頸骨折19 例、股骨粗隆骨折16 例；對(duì)照組35 例，男14 例，女21 例，年齡60 ～85 歲，平均年齡（69.8±7.5）歲，ASA 分級(jí)中，Ⅰ～Ⅱ級(jí)15 例、Ⅲ～Ⅳ級(jí)20 例，股骨頸骨折18 例、股骨粗隆骨折17 例；所有患者均經(jīng)CT檢查確診為髖部骨折，存在不同程度骨折位移，均行擇期手術(shù)治療；排除術(shù)前合并嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病未控制、凝血功能障礙、全身感染等；對(duì)比兩組的年齡、性別、ASA 分級(jí)、骨折類型等無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組使用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，全身麻醉，患者仰臥于牽引床，行患肢閉合復(fù)位，外展20°～30°，內(nèi)旋15°～20°，在C 臂機(jī)透視下復(fù)位，分別作3 個(gè)1 cm 長(zhǎng)的小切口，達(dá)外側(cè)骨皮質(zhì)，呈倒三角形或強(qiáng)斜形排列固定3 枚導(dǎo)針，之后選擇適宜的空心加壓螺紋釘，沿導(dǎo)針方向依次擰入，確保前端螺紋越過骨折線，其尖端位于股骨頭軟骨面下0.5 ～1 cm，達(dá)到加壓及增強(qiáng)穩(wěn)定性的目的，再次C 臂機(jī)下透視，滿意后結(jié)束手術(shù)[3]。觀察組使用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全身麻醉，患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，從髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，切口長(zhǎng)約13 ～16 cm，依次切開，分離臀部肌肉，顯露髖關(guān)節(jié)囊，T形切開關(guān)節(jié)囊，復(fù)位骨折端并用鋼絲固定，從小轉(zhuǎn)子上方約1 cm 處進(jìn)行截骨、修整，取出截骨，常規(guī)處理髖臼，安放臼杯，以小粗隆為中心進(jìn)行擴(kuò)髓，選擇適宜的假體植入，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試頭臼匹配情況及關(guān)節(jié)松緊度，滿意后沖洗切口，逐層縫合，關(guān)節(jié)腔放置負(fù)壓引流管[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血率、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間；觀察有無肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等近期并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)股骨頭壞死、關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折、骨不連、股骨頸短縮等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6 個(gè)月評(píng)估髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分，優(yōu)在90 ～100分，良在80 ～89 分，中在70 ～79 分，差在低于70 分，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血率顯著多于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后負(fù)重時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等近期并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比無顯著差異（P＞0.05），而股骨頭壞死、關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折、骨不連、股骨頸短縮等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

2.3 兩組術(shù)后6 個(gè)月的Harris 評(píng)分優(yōu)良率比較

觀察組術(shù)后6 個(gè)月的Harris 評(píng)分優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后6 個(gè)月的Harris 評(píng)分優(yōu)良率比較（例）

3.討論

老年髖部骨折是臨床骨科治療的難點(diǎn)之一，保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，整體恢復(fù)效果差，致死率高。早期手術(shù)治療已成為臨床治療的共識(shí)，對(duì)骨折的復(fù)位及穩(wěn)定有確切效果，能重建解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)骨骼穩(wěn)定性，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6]。

內(nèi)固定術(shù)一般是臨床首選手術(shù)方法，但股骨頭部位血液循環(huán)較為特殊，內(nèi)固定后易發(fā)生股骨頭缺血性壞死、骨不連等并發(fā)癥，加之老年患者多存在骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定力不穩(wěn)固，易發(fā)生固定失效、螺釘退出等并發(fā)癥，術(shù)后骨折愈合速度慢[7]。特別是內(nèi)固定術(shù)后肢體負(fù)重時(shí)壓力側(cè)失去支撐，容易發(fā)生髖內(nèi)翻或加壓釘切割股骨頭，整體效果仍不能令人滿意。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來在臨床開展廣泛，其直接將骨折部位截除，置入人工假體，能明顯縮短術(shù)后臥床時(shí)間，利于髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，并降低了并發(fā)癥發(fā)生率，大大降低了翻修率和病死率。但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)傷更大，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，出血更多。本研究通過增加圍術(shù)期輸血率來維持患者血紅蛋白水平，從而降低創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響，不升高近期并發(fā)癥發(fā)生率。而在遠(yuǎn)期療效上，人工髖關(guān)節(jié)置換內(nèi)固定力穩(wěn)定，術(shù)后可早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，有助于提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，提高生活質(zhì)量。

結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血率顯著高于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后負(fù)重時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等近期并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比無顯著差異（P＞0.05），而股骨頭壞死、關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折、骨不連、股骨頸短縮等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后6 個(gè)月的Harris 評(píng)分優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。充分證明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年髖部骨折的療效可靠，能明顯提升髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，不增加近期并發(fā)癥發(fā)生率，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，是老年髖部骨折的良好治療方法。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)醫(yī)治老年髖部骨折的效果確切，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，安全性高，值得在臨床應(yīng)用。