黃東霞

（高州市人民醫(yī)院產(chǎn)科 廣東 高州 525200）

瘢痕子宮引產(chǎn)存在子宮破裂以及引產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，因此瘢痕子宮足月妊娠孕婦的分娩方式的確定是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。瘢痕子宮的韌性降低，受力較大時(shí)瘢痕部位容易出現(xiàn)裂痕破裂而引起子宮破裂，盡管子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，但一旦發(fā)生就必然會(huì)對(duì)母兒結(jié)局帶來(lái)災(zāi)難性的影響，試產(chǎn)失敗中剖宮產(chǎn)的患者術(shù)后更容易發(fā)生感染等并發(fā)癥[1]。以往提出“一次剖宮產(chǎn)、終生剖宮產(chǎn)”的理論，就是為了避免瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂[2]。除此之外，當(dāng)前很多產(chǎn)婦、家屬由于擔(dān)心產(chǎn)婦的安全，因此直接選擇進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)，這也造成當(dāng)前我國(guó)的二次剖宮產(chǎn)率較高。本次研究探討足月瘢痕子宮再次妊娠計(jì)劃陰道分娩的可行性及應(yīng)用效果，為降低不必要的剖宮產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦的預(yù)后以及為臨床實(shí)踐提供一定參考，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018 年9 月—2020 年9 月期間收治的足月瘢痕子宮再次妊娠計(jì)劃陰道分娩的產(chǎn)婦350 例的臨床資料，將其納入觀察組，另取同期足月瘢痕子宮再次妊娠計(jì)劃剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦120 例進(jìn)入對(duì)照組。兩組一般資料見表1。

表1 比較兩組一般資料（± s）

組別 n 年齡/歲 孕周/周 孕次 距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間/年觀察組 311 28.36±3.62 38.57±0.86 2.55±1.03 3.22±1.04對(duì)照組 120 28.83±3.57 38.50±0.82 2.52±1.20 3.20±1.13 t 1.220 0.784 0.242 0.168 P 0.224 0.434 0.809 0.867

1.2 方法

子宮愈合診斷：采用B 超判斷子宮愈合情況，孕周37 周后，子宮下段的厚度超過(guò)3 mm，回聲不中斷時(shí)為瘢痕愈合良好；當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)回聲連續(xù)性消失，子宮下段厚度不超過(guò)3 cm，加壓發(fā)現(xiàn)羊膜囊隆起、局部胎兒隆起時(shí)，此時(shí)則判斷為瘢痕愈合差[3]。

產(chǎn)婦入院后即詢問(wèn)、檢查上次剖宮產(chǎn)指征以及具體術(shù)式，通過(guò)B 超檢查子宮瘢痕，對(duì)具備以下指征、愿意承擔(dān)試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)且自愿選擇陰道分娩的，可將其進(jìn)行陰道試產(chǎn)，并將其納入觀察組：①不存在前次剖宮產(chǎn)指征，不具備新手術(shù)指征；②此次妊娠與上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔2 年及以上；③子宮下段橫切口，瘢痕愈合良好；④胎兒體質(zhì)量不超過(guò)3 500 g。對(duì)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)、試產(chǎn)失敗、自愿放棄而選擇二次剖宮產(chǎn)的，納入對(duì)照組。對(duì)對(duì)照組進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩方案。觀察組則全面了解上次妊娠結(jié)局、剖宮產(chǎn)情況等，采用宮頸Bishop 評(píng)分評(píng)估宮頸成熟情況，評(píng)分超過(guò)6 分的縮宮素引產(chǎn)后常規(guī)引產(chǎn)；評(píng)分不超過(guò)6分的，給予Foley 導(dǎo)管球囊促進(jìn)宮頸成熟之后給予縮宮素引產(chǎn)。當(dāng)引產(chǎn)48 h 內(nèi)宮口擴(kuò)張超過(guò)2 cm 則判斷為引產(chǎn)成功，否則為失敗。陰道試產(chǎn)時(shí)，同步做好急診手術(shù)、搶救以及輸血線管準(zhǔn)備，密切觀察宮縮、胎心以及體征。當(dāng)情況嚴(yán)重時(shí)可采取會(huì)陰側(cè)切、人工破膜等以降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)試產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，結(jié)合產(chǎn)婦、胎兒情況來(lái)采取相應(yīng)措施，當(dāng)尚未分娩時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察陰道試產(chǎn)成功率。觀察兩組產(chǎn)程。觀察兩組出血情況及住院情況。觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率。觀察兩組新生兒5 minApgar 評(píng)分及新生兒窒息率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 分娩結(jié)果

350 例產(chǎn)婦中，陰道試產(chǎn)成功311 例，成功率88.86%。13 例試產(chǎn)失敗，26 例缺乏試產(chǎn)信心放棄。

2.2 產(chǎn)程比較

兩組產(chǎn)程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)程比較（± s，min）

表2 兩組產(chǎn)程比較（± s，min）

組別 n 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程觀察組 311 301.26±33.18 40.03±5.17 13.88±4.06對(duì)照組 120 297.63±32.34 39.88±6.86 13.74±3.89 t 1.037 0.217 0.331 P 0.301 0.829 0.741

2.3 出血情況及住院情況

觀察組產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)后出血及住院實(shí)際少于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組出血情況及住院情況比較（± s）

表3 兩組出血情況及住院情況比較（± s）

組別 n 產(chǎn)時(shí)出血/mL 產(chǎn)后出血/mL 住院時(shí)間/d觀察組 311 160.33±12.38 114.35±22.87 3.36±1.32對(duì)照組 120 274.90±72.17 224.94±92.38 6.40±1.72 t 17.292 13.069 17.177 P 0.000 0.000 0.000

2.4 產(chǎn)婦并發(fā)癥

觀察組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 比較兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

2.5 新生兒結(jié)局

觀察組新生兒出生5 minApgar 評(píng)分[（9.34±0.50）分]，對(duì)照組新生兒出生5 minApgar 評(píng)分[（9.30±0.54）分]；兩組Apgar 評(píng)分比較，差異不顯著（t=0.703,P=0.483 ＞0.05）。

觀察組新生兒窒息率0.32%（1/311），對(duì)照組新生兒窒息率0.83%（1/120），兩組新生兒窒息率比較，差異不顯著（χ2=0.491,P=0.483 ＞0.05）。

3.討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)操作技術(shù)發(fā)展、感染防治越加到位以及產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)措施不斷加強(qiáng)的當(dāng)前，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩后的子宮愈合效果更好，因此瘢痕子宮產(chǎn)婦具備了自然分娩的條件。本次研究中，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況比較基本相同，經(jīng)陰道分娩的成功率達(dá)到88.86%，提示瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦宮頸條件成熟的前提下，嚴(yán)格把握適應(yīng)證是可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)的，且成功率較高，是具有較高可行性的。為了確保宮頸條件成熟，可以采用常用的宮頸Bishop 評(píng)分來(lái)進(jìn)行評(píng)估，考慮到這一方法會(huì)受到檢查者主觀因素的影響，多次檢查可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮使用陰道超聲來(lái)進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確地測(cè)量[4ˉ5]。瘢痕子宮再次妊娠計(jì)劃陰道分娩前采用宮頸Bishop 評(píng)分聯(lián)合彩超測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，對(duì)預(yù)測(cè)引產(chǎn)成功以及引產(chǎn)時(shí)限有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

本次以嚴(yán)格把握適應(yīng)證為前提，對(duì)足月瘢痕子宮再次妊娠計(jì)劃陰道分娩患者進(jìn)行試產(chǎn)，其成功率較高，達(dá)到88.86%。本次研究結(jié)果基本與相關(guān)研究的結(jié)果一致。其中13 例試產(chǎn)失敗，26 例信心不足放棄而選擇中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，這26 例患者具備陰道分娩的指征，但由于缺乏信心而放棄，這在一定程度上解釋了我國(guó)瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)的現(xiàn)象，提示對(duì)足月瘢痕子宮再次妊娠要將溝通工作做好，讓患者、家屬了解到試產(chǎn)、再次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，講解經(jīng)陰道分娩的可行性，產(chǎn)程中由醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察生命體征，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理突發(fā)情況，即使是瘢痕子宮也可以成功進(jìn)行陰道分娩，同時(shí)講解導(dǎo)樂分娩、無(wú)痛分娩等方式，從而減輕其痛苦，增強(qiáng)其信心。但這一工作還需要較長(zhǎng)時(shí)間的努力[6]。

本次結(jié)果顯示觀察組在出血方面的優(yōu)勢(shì)非常明顯，住院時(shí)間得到了明顯的縮短，且產(chǎn)婦更少發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥，這充分證實(shí)了進(jìn)行陰道分娩的優(yōu)勢(shì)。自然分娩對(duì)新生兒以及母親的恢復(fù)都有明顯的優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)后產(chǎn)婦更少發(fā)生并發(fā)癥，恢復(fù)更快。經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后恢復(fù)更快，其產(chǎn)后疼痛更少，住院時(shí)間更短，這有助于節(jié)省住院費(fèi)用，能降低出血的發(fā)生率。

綜上所述，在確保宮頸成熟、瘢痕子宮愈合良好的情況下并發(fā)癥預(yù)防工作做好，足月瘢痕子宮再次妊娠計(jì)劃陰道分娩是可行的，且這種分娩方式能減少并發(fā)癥發(fā)生，更少發(fā)生出血，促進(jìn)恢復(fù)。