聶大奧 林橋文 譚文惠 李揚鋒 黃建鑫
1.廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (廣東 廣州 510317)
2.廣東省乳源瑤族自治縣人民醫(yī)院內(nèi)科 (廣東 韶關 512700)
以頭暈/眩暈為主訴是我國縣級醫(yī)院患者就醫(yī)的常見原因。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示,約30%的普通人群曾有中重度頭暈癥狀[1],10歲以上人群中頭暈的總患病率為4.1%,是65歲以上人群就醫(yī)的主要原因[2]。臨床醫(yī)生對頭暈/眩暈的常見病因及診斷標準缺乏認識,詢問病史方法不當,對診斷方法不熟悉,對床邊檢查不了解,對疾病的鑒別診斷認識不足,過度依賴相關檢查(如頭顱CT/MR和頸椎DR等),在頭暈診斷中常使用“腦動脈供血不足或頸椎病”,最終因療效欠佳,患者頭暈反復發(fā)作,反復就診,反復檢查,加重經(jīng)濟負擔。筆者及同事利用廣東省醫(yī)療衛(wèi)生人才“組團式”幫扶乳源縣人民醫(yī)院的契機,逐漸規(guī)范和提高頭暈/眩暈患者的診斷水平。本研究通過回顧性分析內(nèi)科住院部頭暈/眩暈患者的臨床資料,總結(jié)其人口學特征和病因構(gòu)成,增強當?shù)蒯t(yī)生對該類疾病的認識。
1.1 一般資料 收集乳源縣人民醫(yī)院內(nèi)科2019年7月至2020年12月乳源縣人民醫(yī)院內(nèi)科以頭暈/眩暈為主訴住院的患者332例,年齡18~87歲,平均年齡(46.64±14.24)歲;男性122例,女性210例。
1.2 方法 所有住院患者經(jīng)過詳細的內(nèi)科病史采集、查體及有相應的輔助檢查,包括血液常規(guī)、生化檢查、頭顱CT或頭顱MRI、頸部血管超聲、頸椎DR、心電圖、Dix-Hallpike試驗、Roll-test 試驗、漢密爾頓焦慮、抑郁量表檢測等。
1.3 頭暈病因分類 根據(jù)Drachman和Hart的分類,并參照國內(nèi)分類標準,可分為6類[3]:(1)前庭周圍性眩暈:包括良性位置性眩暈(benign positional vertigo,BPPV),美尼爾氏病(Meniere's disease,MD),前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis,VN),迷路炎,前庭陣發(fā)性綜合征(vestibular paroxysmia,VP)等;(2)前庭中樞性眩暈:包括腦血管性眩暈,偏頭痛性眩暈,其他:顱內(nèi)腫瘤或感染,頸性眩暈,多發(fā)性硬化,外傷等;(3)精神心理性頭暈;(4)系統(tǒng)疾病相關性頭暈:如貧血,發(fā)燒,血容量不足,體位性低血壓,高血壓,低血糖,心臟功能不全,伴有頭暈癥狀;(5)其他原因:藥物不良反應,頭暈癥狀與用藥在時間上有邏輯關系,酒精、一氧化碳中毒;(6)診斷不明。
1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0軟件,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用方差分析,然后進行Duncan檢驗兩兩比較。以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。
2.1 住院頭暈患者人口學特征 332例患者中,男122例(36.7%),女210例(63.3%),男女比為1∶1.72;年齡(18~87)歲,平均年齡(46.64±14.24)歲。40~59歲年齡組患者最多,為144例(43.4%),其中男53例,女91例;其次為20~39歲年齡組,為113例(34.0%),男43例,女70例,見表1。
表1 頭暈/眩暈患者年齡、性別分布
2.2 頭暈患者常見病因及構(gòu)成比 332例以頭暈/眩暈為主訴住院患者中,前庭周圍性眩暈151例(45.5%),其中良性位置性眩暈105例(31.6%),梅尼埃氏病13例(3.9%),前庭神經(jīng)元炎13例(3.9%),前庭陣發(fā)癥13例(3.9%),迷路炎7例(2.1%);前庭中樞性眩暈118例(35.5%),其中腦血管性因素67例(20.2%),偏頭痛眩暈28例(8.4%),其他中樞性因素(包括顱內(nèi)感染、MS、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等)23例(6.9%);精神心理因素頭暈35例(10.5%);不明原因頭暈14例(4.2%);系統(tǒng)性疾病所致頭暈14例(4.2%)??梢?,前庭周圍性眩暈發(fā)病率最高(其中BPPV最常見),其次為前庭中樞性眩暈(其中腦血管性因素最常見)、精神心理因素、系統(tǒng)性疾病相關性頭暈、藥物不良反應及其他診斷不明,見表2。
表2 332例頭暈/眩暈患者病因
2.3 不同病因所致頭暈與年齡的關系 按年齡將患者分為<20歲、20~39歲、40~59歲、60~79歲、>80歲5組。因<20歲、>80歲入組患者數(shù)太少,具體分析其他三組患者常見致病因素,20~39歲組患者前三位病因依次為BPPV、偏頭痛性眩暈、不明原因;40~59歲組患者前三位病因依次為 BPPV、腦血管因素、精神心理因素;60~79歲組患者前三位病因依次為腦血管因素、 BPPV、系統(tǒng)性疾病。可見,BPPV在各個年齡段都是常見導致頭暈/眩暈住院因素,隨著年齡的增長,腦血管性因素、系統(tǒng)性疾病因素占比增加。在進行各年齡段致病因素χ2檢驗時,P>0.05,可能與入組患者病例數(shù)偏少有關,見表3。
頭暈是內(nèi)科門診患者的常見就診原因,發(fā)病年齡跨度廣,反復就診,臨床表現(xiàn)形式多樣,相較其他疾病其病因復雜,可能涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、普通內(nèi)科等學科,為多病因的交叉學科疾病。其次,往往臨床體征隱匿而不典型,臨床醫(yī)生未進行專門學習,很難發(fā)現(xiàn)其異常體征;并且患者對癥狀的描述具有一定的主觀性,給臨床診斷和治療帶來一定的困難。因此,正確掌握頭暈的概念,根據(jù)患者的病史、體征及相關輔助檢查做出正確的診斷,給予對癥治療尤為重要?;趥鹘y(tǒng)的非循證證據(jù),頭暈/眩暈的主要原因是頸椎病和后循環(huán)缺血。目前,大量的流行病學研究發(fā)現(xiàn)上述兩種疾病并不是引起頭暈/眩暈的主要原因[4-6]。根據(jù)Drachman和Hart的分類,并參照國內(nèi)分類標準,可分為6大類:(1)前庭周圍性眩暈:腦干核下方的病變,大部分是由耳部疾病引起的。除眼球震顫和有時有聽力障礙外,患者無神經(jīng)系統(tǒng)損害的相關體征,例如BPPV、VN、MD和VP;(2)前庭中樞性眩暈幾乎全部伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,如復視、球麻痹、感覺異常、肢體無力等,包括腦血管病變、顱內(nèi)腫瘤或感染、多發(fā)性硬化癥、偏頭痛性眩暈、頸椎病等;(3)心因性:其特點是非眩暈性頭暈、頭重腳輕、昏沉感等異常感覺,發(fā)作時間長,常伴有睡眠障礙,與心理因素密切相關;(4)平衡失調(diào)性:靜止不動時無癥狀,活動時出現(xiàn)頭暈,平衡能力下降,身體不穩(wěn)定感;(5)系統(tǒng)疾病相關性:與全身性疾病相關的頭暈,諸如貧血、發(fā)燒、血容量不足、體位性低血壓、高血壓、高血糖、心臟功能不全等;(6)其他原因:與藥物不良反應有關,頭暈的發(fā)生與藥物使用存在時間邏輯關系,酒精中毒,一氧化碳中毒和診斷不明??傊^暈的原因很復雜,涉及到多學科,在接待頭暈患者時應注意病史和體格檢查的重要性,發(fā)病年齡、持續(xù)時間、急性/慢性病程、加重/緩解因素、是否伴隨其他癥狀等,并借助相應的輔助檢查進行綜合分析。
表3 不同年齡組患者病因構(gòu)成(例)
本研究結(jié)果顯示,332例以頭暈/眩暈為主訴住院患者中,前庭周圍性眩暈151例(45.5%),其中良性位置性眩暈105例(31.6%),梅尼埃氏病13例(3.9%),前庭神經(jīng)元炎 13例(3.9%),前庭陣發(fā)癥13例(3.9%),迷路炎7例(2.1%);前庭中樞性眩暈118例(35.5%),其中腦血管性因素67例(20.2%),偏頭痛眩暈28例(8.4%),其他中樞性因素(包括顱內(nèi)感染、MS、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等) 23例(6.9%);精神心理因素頭暈35例(10.5%);不明原因頭暈14例(4.2%);系統(tǒng)性疾病所致頭暈14例(4.2%)。進一步分組分析,20~39歲組患者前三位病因依次為BPPV、偏頭痛性眩暈、不明原因;40~59歲組患者前三位病因依次為BPPV、腦血管因素、精神心理因素;60~79歲組患者前三位病因依次為腦血管因素[7]、 BPPV、系統(tǒng)性疾病??梢?,BPPV在各個年齡段都是常見導致頭暈/眩暈住院因素,隨著年齡的增長,腦血管性因素、系統(tǒng)性疾病因素占比增加;在進行各年齡段致病因素χ2檢驗時,P>0.05,可能與入組患者病例數(shù)偏少有關,下一步需要擴大樣本量進一步深入分析。
筆者在乳源縣幫扶期間,發(fā)現(xiàn)臨床許多患者以頭暈/眩暈為主訴住院,由于臨床醫(yī)生對常見頭暈病因及診斷標準認識不足,詢問病史方法不當,床旁檢查不熟悉,對常見的需要鑒別診斷的疾病認識不夠,過度依賴輔助檢查,在診斷頭暈中常使用“后循環(huán)缺血或頸椎病”,最終因療效欠佳,患者反復就診加重經(jīng)濟負擔[8-9]。查閱相關文獻,還未有乳源縣當?shù)仃P于急性ACOP的相關研究報道,本研究通過回顧性分析內(nèi)科住院部頭暈/眩暈患者的臨床資料,總結(jié)其人口學特征和病因構(gòu)成,以增強當?shù)蒯t(yī)生對該類疾病的認識。