曹瀟君

廣東省廣州市第十二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (廣東 廣州 510620)

羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)是指產(chǎn)婦分娩過程中胎脂、角化上皮細胞、毳毛等羊水內(nèi)容物進入母體血液中形成栓塞，患者出現(xiàn)缺氧、出血、呼吸困難等癥狀，嚴重者伴有出血性休克、腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，甚至會致死[1]。羊水栓塞發(fā)病率低，但起病急驟、病情兇險、難以預測，可導致母嬰嚴重的不良結局，是產(chǎn)科特有的罕見而兇險的并發(fā)癥。早期警惕、迅速診斷、積極救治以及啟動快速反應團隊及多學科救治團隊共同完成救治是改善AFE母兒預后及搶救是否成功的關鍵[2]。我院2019年11月12日成功救治1例分娩后急性羊水栓塞患者，現(xiàn)對該個案進行救治分析總結。

1 臨床資料

患者，女，21歲，G2P1，孕40+1周，產(chǎn)檢無異常。孕前BMI 20.81kg/m2，孕期增重10kg。胎動無異常。2019年11月12日00∶30臨產(chǎn)入院。查體：R18次/分，P95次/分，BP 132mmHg/72mmHg。宮高32cm，腹圍95cm，胎心142次/分，頭位，規(guī)律強宮縮，宮口開3cm，先露-3，可觸及前羊膜囊。B超：BPD 90mm，HC 324mm，AC 340mm，F(xiàn)L 73mm，AFI 104mm，臍帶繞頸一周，BPS 8分，S/D2.36，估重3202+/-467g。入院后急查血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.1×109/L，RBC 3.75×1012/L，HGB 119g/L，PLT 169×109/L，HCT 36.6%。凝血四項顯示凝血酶原時間(PT)10.5s，活化部分凝血酶原時間(APTT)28s，凝血酶時間(TT)18.3s，纖維蛋白原2.83g/L，D-二聚體7mg/L。肝腎功能未見明顯異常。2:30宮口開全，羊膜囊自破，羊水清亮。分娩時出現(xiàn)肩難產(chǎn)，給予屈大腿、恥骨聯(lián)合上加壓處理。3∶17順利娩出一足月成熟活男嬰，體重3930g。胎盤自娩出完整，胎盤娩出后出血350mL，給予縮宮素、米索前列醇、欣母沛加強宮縮處理后宮縮轉(zhuǎn)佳。在給予縫合會陰時(胎盤娩出后23min)產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁、面色及口唇發(fā)紺、呼吸困難、胸痛、陰道出血增多，心電監(jiān)護顯示血壓、血氧飽和度快速下降，血壓降至78mmHg/52mmHg，血氧飽和度降至90%，心率波動在170～180次/分，室上性心率失常，考慮羊水栓塞、過敏性休克，立即予以搶救治療措施。患者搶救成功，產(chǎn)后出血480mL。產(chǎn)后第一天復查血常規(guī)提示HGB 62g/L，給予輸血糾正貧血。產(chǎn)后6d恢復良好出院。

2 救治過程與經(jīng)驗總結

2.1 疾病的早期快速診斷 AFE的診斷是臨床診斷，符合AFE臨床特點的孕產(chǎn)婦，可以做出AFE的診斷。AFE的典型臨床表現(xiàn)為產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙[3]。該患者在胎盤娩出后23min突發(fā)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁、面色及口唇發(fā)紺、呼吸困難、胸痛、陰道出血增多，心電監(jiān)護顯示血壓、血氧飽和度快速下降，血壓降至78mmHg/52mmHg，血氧飽和度降至90%，心率波動在170～180次/分，具有羊水栓塞的臨床特點，在沒有實驗室證據(jù)支持有凝血因子消耗或纖溶亢進情況下，高度懷疑羊水栓塞診斷，為救治病人贏得時間。

2.2 高效的多學科團隊救治 快速診斷基礎上的多學科團隊的及時救治是改善羊水栓塞母兒預后的關鍵[4]。立即啟動羊水栓塞急救措施，呼叫本科所有值班醫(yī)護人員及上級醫(yī)師，呼叫多學科救治團隊，內(nèi)科、麻醉科、檢驗科、輸血科、醫(yī)務科共同搶救病人。各級醫(yī)師分別完成指揮團隊救治、觀察患者生命體征及記錄搶救過程、聯(lián)系協(xié)助搶救科室、追蹤檢驗結果及安排輸血、與家屬溝通病情并簽署病情告知書，各級護理人員分別完成觀察病人、采血送檢、補液用藥輸血等操作。

2.3 規(guī)范的救治措施

2.3.1 呼吸支持治療 給予正壓面罩高流量吸氧，氧流量5～10 L/min，維持血氧飽和度＞90%。若患者出現(xiàn)呼吸窘迫、昏迷無自主呼吸，須立即協(xié)助麻醉科醫(yī)師行氣管插管呼吸機正壓給氧，保持呼吸道通暢，維持血氧飽和度在正常范圍，減輕肺水腫，這是羊水栓塞搶救成功的關鍵因素之一 。

2.3.2 循環(huán)支持治療 包括液體復蘇、給予血管活性藥和正性肌力藥物、緩解肺動脈高壓、抗過敏。血管活性藥和正性肌力藥物包括去甲腎上腺素、血管加壓素、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶。糾正肺動脈高壓常用藥物有氨茶堿、鹽酸罌粟堿、阿托品、酚妥拉明，均可減輕肺血管及支氣管痙攣?？惯^敏常用藥物有地塞米松、甲潑尼龍、氫化可的松。地塞米松能夠降低羊水作用下各類刺激因子的釋放，降低過敏的發(fā)生率，在羊水栓塞治療中效果顯著[5]。該患者給予正壓面罩高流量吸氧，迅速建立2條靜脈通道同時采集血標本行血常規(guī)、凝血5項、生化八項、血氣分析檢查，合理進行晶體液補充，保持收縮壓≥90mmHg，先后給予地塞米松20mg靜注、普羅帕酮共70mg靜注、腎上腺素共2mg靜注處理?；颊吆粑щy等癥狀明顯緩解，監(jiān)測生命體征提示血壓上升，血氧飽和度恢復正常，低血壓及低血氧糾正，生命體征逐步平穩(wěn)。

2.3.3 糾正凝血功能障礙 發(fā)生在產(chǎn)后的羊水栓塞，最常見的是難治性產(chǎn)后出血，羊水栓塞導致DIC出現(xiàn)的產(chǎn)后出血，出血量大，凝血功能惡化迅速。發(fā)生難治性產(chǎn)后出血時，常規(guī)的促進宮縮方法無效，需要及時補充凝血物質(zhì)，及時輸入紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等補充血容量及凝血因子，同時進行抗纖溶治療，如靜脈輸注氨甲環(huán)酸等。若出現(xiàn)持續(xù)性、頑固性的凝血功能障礙，無法糾正凝血功能，出血難以控制，應及時切除子宮。該患者病情突變后出現(xiàn)陰道流血增多，急查血常規(guī)及凝血五項提示：WBC 26.9×109/L，RBC 3.26×1012/L，HGB 102g/L，PLT207×109/L，凝血酶原時間11.9s，活化部分凝血酶原時間36.9s，凝血酶時間19.3s，纖維蛋白原2.04g/L，D-二聚體72.81mg/L。凝血指標較入院時有惡化趨勢，迅速根據(jù)患者病情變化，做好配血及輸血準備。經(jīng)觀察，患者陰道流血量逐步減少，病情無進一步惡化，未予輸血，繼續(xù)予嚴密觀察出血量及動態(tài)監(jiān)測相關指標。動態(tài)監(jiān)測凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、D-二聚體均下降明顯，病情逐步平穩(wěn)。

2.3.4 監(jiān)測各項指標并給予器官功能支持與保護 全面監(jiān)測患者病情，維持孕產(chǎn)婦的生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護臟器功能。監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量、血氧飽和度等，動態(tài)監(jiān)測各項指標，如血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血流動力學、動脈血氣分析、中心靜脈壓、心輸出量、心電圖、胸片、超聲心動圖等。該患者產(chǎn)后給予第三代頭孢抗菌素防治感染，復查臟器功能提示肝功能受損，轉(zhuǎn)氨酶升高，給予多烯磷脂膽堿積極護肝治療，同時給予改善微循環(huán)、抗氧化治療。

2.4 經(jīng)驗總結 該患者盡管做到了早期診斷、積極救治且救治成功，但在治療過程中仍然存在不足之處：患者出現(xiàn)面色及口唇發(fā)紺、呼吸困難、胸痛癥狀，已高度懷疑為羊水栓塞，羊水栓塞最主要的表現(xiàn)之一就是肺動脈高壓，應積極使用氨茶堿等藥物減輕肺血管及支氣管痙攣；患者產(chǎn)后第一天復查血常規(guī)提示HGB 62g/L，產(chǎn)后24h出血量統(tǒng)計為480mL，出血量與血色素指標不相符，考慮產(chǎn)時出血量評估欠準確，未能及時再次復查凝血功能并合理輸血，增加了疾病惡化的風險。需加強對羊水栓塞疾病的認識，加強搶救流程的學習。

3 討 論

羊水栓塞是因?qū)m內(nèi)壓力高、宮內(nèi)血管損傷、子宮收縮過強等原因引發(fā)的產(chǎn)科疾病，其病理是羊水成分經(jīng)破損的宮內(nèi)膜靜脈進入母體血液循環(huán)引發(fā)栓塞，患者常出現(xiàn)肺動脈高壓、嚴重低氧血癥、呼吸循環(huán)衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、急性肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，是導致孕婦死亡的重要原因[6]。其發(fā)病率1∶5000～1∶8000，死亡率70%～80%[7]。臨床表現(xiàn)各不相同，較輕者僅僅表現(xiàn)為嗆咳、一過性低血壓等羊水過敏樣反應，重者進行性低血氧癥，甚至呼吸、心跳驟停，孕產(chǎn)婦死亡[8]?？焖僭\斷、積極有效的多學科團隊救治，是搶救成功的關鍵。在產(chǎn)科管理方面，確保搶救藥品充足及搶救設施完善，成立高效的產(chǎn)科搶救團隊及多學科搶救團隊，分工明確。作為產(chǎn)科醫(yī)師，熟練掌握羊水栓塞的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及處理原則，嚴密觀察產(chǎn)程，對有高危誘發(fā)因素的產(chǎn)婦提高警惕，掌握規(guī)范的羊水栓塞救治流程。在本病例中，患者經(jīng)過積極的救治，病情得到了有效的控制，未出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、DIC和器官功能衰竭等嚴重后果。在臨床救治中要不斷總結經(jīng)驗教訓，提高救治成功率，最大程度減少母兒不良結局。