黃惠甜 謝純平 賴慧華 劉玉英 劉柳燕 李 玲 林碧芬

廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院(佛山市順德區(qū)婦幼保健院)超聲醫(yī)學(xué)科 (廣東 佛山 528300)

在胎兒先天性異常中，胎兒泌尿系統(tǒng)異常占15%～20%[1]。在出生時(shí)所發(fā)現(xiàn)的胎兒畸形中，胎兒泌尿系統(tǒng)異常占30%～40%[2]。對(duì)于大多數(shù)有泌尿系統(tǒng)畸形的胎兒，雖然沒有即時(shí)的生命危險(xiǎn)，但是在出生后，依然會(huì)對(duì)生活產(chǎn)生較大的影響。而對(duì)于雙側(cè)腎不發(fā)育的胎兒，出生后更是難以存活。目前，超聲由于其易于操作、對(duì)胎兒無創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)，成為產(chǎn)前檢查胎兒的首選輔助檢查手段[3-4]。隨著超聲機(jī)器的不斷優(yōu)化，多種新技術(shù)的引入，使超聲圖像的分辨率、對(duì)比度等參數(shù)不斷完善，胎兒產(chǎn)前診斷的符合率也大大提高。超聲HDFlow顯像技術(shù)是高分辨力血流成像技術(shù)，對(duì)血管顯示更靈敏，能更好地顯示胎兒腎臟血流。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的診斷一般在孕20周以后，對(duì)于孕13～18周的報(bào)道較少，本研究旨在探討二維超聲聯(lián)合超聲HD-Flow顯像技術(shù)在不同孕周診斷胎兒泌尿系統(tǒng)異常的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 將2018年1月至2020年5月間，在我院產(chǎn)檢的51例胎兒泌尿系統(tǒng)異常的孕婦作為研究對(duì)象。孕婦年齡20～39歲，平均年齡(29.6±4.4)歲，單胎妊娠，均在出生后或引產(chǎn)后追蹤證實(shí)，所有孕婦均在中孕早期(孕13～18周)，孕中晚期(孕19～40周)行二維超聲及超聲HD-Flow顯像檢查。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE E8、GE S10、Philips Q5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～7.0Mhz。

孕婦平臥，先應(yīng)用二維超聲檢查胎兒，注意選取胎兒超聲標(biāo)準(zhǔn)切面，仔細(xì)掃查是否存在胎兒異常[5]，并對(duì)胎兒附屬物行系統(tǒng)掃查。重點(diǎn)觀察胎兒泌尿系統(tǒng)，在脊柱兩旁掃查雙側(cè)腎臟，對(duì)腎窩未探及腎臟的胎兒，仔細(xì)掃查胎兒盆腹腔。如胎方位不理想，則囑孕婦翻身或起床活動(dòng)后予以復(fù)查。

胎兒檢查圖像儲(chǔ)存在超聲工作站，與追蹤結(jié)果對(duì)比，分析聲像圖特征，總結(jié)漏誤診原因，追蹤妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間診斷準(zhǔn)確度比較 由表1可知，觀察組在孕13～18周和孕19～40周診斷準(zhǔn)確度均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 聯(lián)合應(yīng)用二維超聲和超聲HD-Flow顯像篩查胎兒泌尿系統(tǒng)異常類型與孕周關(guān)系 由表2可知，在孕13～18周，巨膀胱檢出率最高。

表1 兩組間診斷準(zhǔn)確度比較

表2 聯(lián)合應(yīng)用二維超聲和超聲HD-Flow顯像篩查不同孕周胎兒泌尿系統(tǒng)異常類型

3 討 論

胎兒泌尿系統(tǒng)由體節(jié)外側(cè)的間介中胚層發(fā)育而來，由腎臟、輸尿管、膀胱和尿道組成。據(jù)文獻(xiàn)，使用高頻經(jīng)陰道超聲，可以在妊娠3個(gè)月時(shí)準(zhǔn)確辨認(rèn)胎兒腎臟結(jié)構(gòu)，Bronshtein等[6]和Rosati等[7]使用經(jīng)陰道超聲檢查可以識(shí)別妊娠11～12周的胎兒腎臟，并報(bào)告了妊娠早期腎臟生長(zhǎng)的生物特征參數(shù)。膀胱早在10～12周就可見，在妊娠的第13周時(shí)應(yīng)始終可見。 如果膀胱持續(xù)不可見，則需排除腎臟發(fā)育問題或膀胱萎縮。隨著科技進(jìn)步，超聲設(shè)備更新升級(jí)，圖像質(zhì)量不斷提高，超聲醫(yī)師的診斷水平也在提高，胎兒畸形的診斷孕周也在提前。

本研究搜集的病例中，主要為腎臟病變居多。正常腎臟的血供非常豐富，因此，在二維超聲懷疑腎臟異常時(shí)，利用HD-Flow顯像技術(shù)顯示腎臟血流情況，有助于明確診斷。本研究病例的聲像圖特點(diǎn)：(1)腎不發(fā)育：一般以單側(cè)為主，雙側(cè)較少見。當(dāng)雙側(cè)均不發(fā)育時(shí)，在16周以后，由于羊水主要來源于尿液，致使羊水量極少，二維超聲掃查腎窩、盆腹腔及對(duì)側(cè)均未見腎臟回聲，HD-Flow顯像未見腎動(dòng)脈及腎內(nèi)分支血流信號(hào)。(2)腎發(fā)育不良：腎發(fā)育不良時(shí)，往往輪廓難以辨認(rèn)，內(nèi)部皮隨質(zhì)回聲欠清晰，HD-Flow顯像能發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈，從而更好地確認(rèn)腎臟。(3)多囊腎和多囊性發(fā)育不良腎：腎臟回聲增強(qiáng)或可見腎內(nèi)囊樣結(jié)構(gòu)，HD-Flow顯像示腎內(nèi)血流較纖細(xì)或不連續(xù)，部分病例主腎動(dòng)脈較難顯示。(4)重復(fù)腎：在中孕早期重復(fù)腎較難診斷，可能是由于不合并有腎盂分離時(shí)，難以顯示雙腎盂，而在晚孕期，由于腎臟足夠大，內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示清晰而易于發(fā)現(xiàn)，HD-Flow顯像若顯示兩條腎動(dòng)脈時(shí)，需注意鑒別副腎動(dòng)脈與重復(fù)腎。(5)異位腎：二維超聲在腎區(qū)未能探及正常腎臟，需仔細(xì)尋找盆腔及對(duì)側(cè)，盆腔異位腎較常見，交叉異位腎少見，HD-Flow顯像可輔助追蹤腎動(dòng)脈，從而確定異位腎的位置。(6)腎積水：胎兒腎積水多數(shù)是因尿路梗阻引起的，因此在中孕早期由于積液量不多而未能診斷，晚孕期能更好地作出診斷。(7)巨膀胱：本研究病例中，最早診斷的是巨膀胱，孕周是13周，可見胎兒下腹部中線處類圓形無回聲區(qū)，HD-Flow顯像可見膀胱兩側(cè)的臍動(dòng)脈起始部。

Hulya等[8]學(xué)者報(bào)道一組產(chǎn)前超聲與胎兒尸檢完全一致的病例為72.6%。本研究中，在不同孕周，聯(lián)合應(yīng)用二維超聲HD-Flow顯像診斷準(zhǔn)確度均較單獨(dú)應(yīng)用二維超聲高。在同組研究對(duì)象中，孕13～18周診斷的準(zhǔn)確度較孕19～40周低，原因可能有：(1)孕周小，在中孕早期，部分泌尿系統(tǒng)畸形表現(xiàn)不明顯，或是疾病呈進(jìn)展性，在這時(shí)期并未達(dá)到可以診斷的標(biāo)準(zhǔn)；(2)診斷部分機(jī)器分辨力不足，難以看清泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，尤其是雙腎和輸尿管結(jié)構(gòu)；(3)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，當(dāng)羊水量異常時(shí)未仔細(xì)尋找腎臟原因從而導(dǎo)致漏診。

綜上所述，二維超聲聯(lián)合超聲HD-Flow顯像在不同孕周均能提高胎兒泌尿系統(tǒng)異常的診斷準(zhǔn)確度，并且簡(jiǎn)易、便捷，超聲醫(yī)生和孕婦都要重視產(chǎn)前診斷工作，才能更好地保障優(yōu)生優(yōu)育。