莊潔 張旭東 李偉 李艷君 張馨月

(1昆明理工大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)院，云南 昆明 650000；2云南省第一人民醫(yī)院)

截至2017年底，我國成為世界高水平老齡化國家之一〔1〕。與老齡化相伴的常常是慢性病共病現(xiàn)象〔2〕，慢性病共病是指患者同時(shí)患有兩種或兩種以上慢性病(本文指高血壓、糖尿病、冠心病及腦卒中)的情況〔3〕。慢性病共病患者對個(gè)體功能、醫(yī)療衛(wèi)生資源及相關(guān)費(fèi)用造成的影響，常常遠(yuǎn)高于這些疾患各自產(chǎn)生的影響〔4〕。2017 年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025 年)》指出我國需加強(qiáng)對慢性病的管理，建立健康管理長效工作機(jī)制〔5〕。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)施慢性病防控和管理中發(fā)揮了重要作用〔6〕，健康管理是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托，以改善居民的健康水平為目標(biāo)的管理模式，其對減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、更好地滿足社區(qū)居民的健康需求等具有重要的意義〔7〕。本研究旨在了解昆明市老年人常見慢性病共病患者對社區(qū)健康管理的需求及影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 2017年9月至2018年2月，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委的配合和指導(dǎo)下，于云南省昆明市五華區(qū)、西山區(qū)、盤龍區(qū)、晉寧縣和宜良縣各選一個(gè)典型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對該中心所轄社區(qū)的居民和患者進(jìn)行問卷調(diào)查。本次調(diào)查共有效回收問卷1 412份，本研究從中選取年齡≥60歲的有效樣本量862份。平均年齡(69.87±6.81)歲，其中570人來自城鎮(zhèn)、292人來自農(nóng)村，男516人，女346人。

1.2調(diào)查方法和內(nèi)容 通過查閱參考大量文獻(xiàn)資料，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，經(jīng)本地區(qū)預(yù)調(diào)查完善后形成最終調(diào)查問卷。主要資料包括調(diào)查地區(qū)、性別、年齡、受教育程度、目前婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、年收入、是否慢性病共病、候診時(shí)間及被調(diào)查者對社區(qū)健康管理需求情況；對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，社區(qū)老人高血壓、糖尿病、冠心病及腦卒中的患病率高，并且彼此之間有相互交叉的現(xiàn)象，此外高血壓、糖尿病、冠心病及腦卒中也是老年人群中常見的慢性病，因此本文主要對上述四種常見慢性病進(jìn)行研究，其中慢性病共病患者表示患有上述2種或者2種以上慢性病的老人，非慢性病共病患者表示僅患有上述任意1種慢性病或者未患有上述慢性病的老人。

1.3質(zhì)量控制方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員使用調(diào)查問卷，對社區(qū)居民和患者進(jìn)行一對一的調(diào)查。完成后由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢查是否出現(xiàn)漏項(xiàng)、回答矛盾等情況，并及時(shí)改正。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行方差分析Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1不同社區(qū)健康管理需求老年人慢性病共病情況比較 家庭醫(yī)生簽約的需求達(dá)到92.1%，家庭醫(yī)生簽約與是否慢性病共病存在顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1 不同社區(qū)健康管理需求老年人慢性病共病情況分析〔n(%)〕

2.2社區(qū)老人對健康咨詢及指導(dǎo)服務(wù)需求的Logistic回歸分析 以社區(qū)老人對健康咨詢及指導(dǎo)服務(wù)需求為因變量(不需要=0，需要=1)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量(表2)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，只有醫(yī)療保險(xiǎn)類型對社區(qū)健康咨詢及指導(dǎo)服務(wù)的需求有影響(P<0.05)。見表3。

2.3社區(qū)老人對家庭醫(yī)生簽約需求的Logistic回歸分析 以社區(qū)老人對家庭醫(yī)生簽約需求為因變量(不需要=0，需要=1)，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量(表4)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、是否慢性病共病及候診時(shí)間對家庭醫(yī)生簽約的需求具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表2 不同特征社區(qū)老人對健康咨詢及指導(dǎo)服務(wù)需求的單因素分析〔n(%)〕

表3 社區(qū)老人對健康咨詢及指導(dǎo)服務(wù)需求的多因素Logistic回歸分析

表4 不同特征社區(qū)老人家庭醫(yī)生簽約需求的單因素分析〔n(%)〕

表5 社區(qū)老人家庭醫(yī)生簽約需求的多因素Logistics回歸分析

3 討 論

吳曉麗等〔8〕通過對比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對社區(qū)老人實(shí)施健康管理可以提高慢性病患者的生命質(zhì)量，閆巍等〔9〕發(fā)現(xiàn)對老年慢性病共病患者實(shí)施連續(xù)的社區(qū)健康管理可以有效改善老人健康水平，提高社區(qū)老人預(yù)期壽命。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)老人對健康管理的需求加大對社區(qū)健康管理項(xiàng)目的投入，提高社區(qū)健康管理能力，滿足老年慢性病患者健康管理需求。

擁有不同醫(yī)保類型的老人在衛(wèi)生服務(wù)利用水平上存在差異，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)要明顯高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合〔10〕，所以擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的老人對社區(qū)健康管理需求和利用更高。醫(yī)療保險(xiǎn)可以促進(jìn)老人及時(shí)就醫(yī)并且對醫(yī)療費(fèi)用支出有顯著的積極作用〔11〕，因而需加強(qiáng)和完善老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度，注重老年人就醫(yī)報(bào)銷比例的適應(yīng)性及公平性，例如隨著慢性病共病趨勢的發(fā)展，加強(qiáng)對慢性病共病的醫(yī)療保險(xiǎn)力度，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，可以鼓勵(lì)引入商業(yè)保險(xiǎn)以彌補(bǔ)老年慢性病患者尤其是慢性病共病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

老年慢性病共病患者常常面臨著軀體功能及生活質(zhì)量下降〔9〕、失能和衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加〔12〕、死亡率上升〔13〕等問題。此外衛(wèi)生保健服務(wù)的利用率還隨著患慢性病數(shù)量增加而增加，慢性病共病患者占用更多的醫(yī)療服務(wù)及資源〔14〕，給家庭醫(yī)療費(fèi)用支出和國家衛(wèi)生資源的利用帶來了消極影響，同時(shí)也嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。老年慢性病共病患者衛(wèi)生服務(wù)需求不同于患一種慢性病或者未患慢性病的老人，他們需要更全面的醫(yī)療服務(wù)模式。家庭醫(yī)生簽約是新型的健康管理模式，家庭醫(yī)生簽約對慢性病患者的健康管理會(huì)產(chǎn)生積極作用〔15〕，在國外家庭醫(yī)生被視為在初級保健中治療共病的專家〔16〕。家庭醫(yī)生簽約是以全科醫(yī)生為核心，輔以社區(qū)護(hù)士等成員，“家庭醫(yī)生”不是獨(dú)立的個(gè)體，其是以團(tuán)隊(duì)形式承擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生與簽約家庭建立長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為其提供高效、經(jīng)濟(jì)、便捷、連續(xù)的服務(wù)〔17〕。在家庭醫(yī)生簽約背景下，全科醫(yī)生利用全科知識可以對老年慢性病共病患者進(jìn)行綜合健康評估，以確定有針對性的干預(yù)措施，提高老年人的生活質(zhì)量和福祉，解決了?？漆t(yī)生無法解決慢性病共病問題的難題〔18〕。研究表明，家庭醫(yī)生可提高社區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)人群對慢性病的重視，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在對簽約家庭提供衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)可以更全面地了解慢性病患者的家庭情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背以及疾病狀態(tài)〔19〕。家庭醫(yī)生通過為社區(qū)老年慢性病共病患者建立檔案，與其建立長期、穩(wěn)定及連續(xù)的健康管理服務(wù)關(guān)系，根據(jù)老年慢性病共病患者的具體醫(yī)療需求為其提供既綜合又個(gè)性化的健康管理，有助于慢性病共病患者阻止、延緩病情的發(fā)展。此外當(dāng)慢性病共病患者需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診服務(wù)時(shí)，家庭醫(yī)生可以根據(jù)患者病情的掌握，對其進(jìn)行提供精確轉(zhuǎn)診服務(wù)，高效且簡潔，避免了慢性病共病患者由于在不同科室頻繁就診而導(dǎo)致重復(fù)檢查、延誤病情等情況的發(fā)生。

獨(dú)居老人是老年人中的特殊群體，經(jīng)常面臨經(jīng)濟(jì)困難，由于缺少伴侶的照顧身體健康狀況欠佳、心理問題嚴(yán)重，此外獨(dú)居老人更容易出現(xiàn)慢性病共病情況〔20〕。家庭醫(yī)生通過與其建立長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，提供綜合的衛(wèi)生服務(wù)以改善獨(dú)居老人的健康狀況。此外，除了上述影響因素，候診時(shí)間在30 min以上的老年人對家庭醫(yī)生簽約需求更高，這可能是由于老年人機(jī)體功能下降原因造成行動(dòng)不便等，難以實(shí)現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長時(shí)間排隊(duì)。因此他們更希望有醫(yī)生到家里去對提供一對一醫(yī)療服務(wù)，解決他們對衛(wèi)生資源的需求。

由上述分析可知，老年慢性病共病患者對家庭醫(yī)生簽約需求高，家庭醫(yī)生在管理老年慢性病共病患者健康優(yōu)勢突出。我國大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約，提供健康評估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)及精確轉(zhuǎn)診等衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)也需要多學(xué)科人才的配合。為保障老年慢性病共病患者的衛(wèi)生需求，需要培養(yǎng)多學(xué)科人才，完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)。在培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技能時(shí)要促進(jìn)衛(wèi)生與社發(fā)展緊密地融合，例如，在所有的衛(wèi)生教學(xué)體系納入老年學(xué)及老年病學(xué)專業(yè)，增加對處理慢性病共病等常見問題的知識〔21〕，豐富家庭醫(yī)生的培訓(xùn)途徑，加強(qiáng)開展與慢性病共病管理相關(guān)的健康評估、康復(fù)指導(dǎo)、保健護(hù)理等醫(yī)學(xué)教育，提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力，以期更好地提供老年慢性病共病患者所需要的衛(wèi)生保健服務(wù)。

同時(shí)隨著老齡化的加劇，慢性病共病現(xiàn)象愈加嚴(yán)重，在提供社區(qū)健康管理的同時(shí)，也要鼓勵(lì)患者積極加入健康管理中去以期進(jìn)行自我管理。自我管理即通過對患者進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)，教授其自我干預(yù)措施，改善老年慢性病共病患者的生存質(zhì)量〔22〕。家庭醫(yī)生等社區(qū)健康管理可以為患者提供健康教育課程、健康咨詢服務(wù)及健康指導(dǎo)，提供自我管理所需知識、技能及幫助社區(qū)老人養(yǎng)成良好的生活方式。研究證明，不同的生活方式與多種慢性病的發(fā)病率相關(guān)，老年慢性病患者良好生活方式的養(yǎng)成，可以降低發(fā)生多發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)〔23〕。因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)致力于開展健康教育、指導(dǎo)與宣傳等活動(dòng)，提高老年慢性病共病患者自我管理能力。