代晨旭 張野

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230601；2阜陽市人民醫(yī)院麻醉科)

部分患者在術(shù)前并無精神異常情況，而在術(shù)后受到多種因素影響會(huì)出現(xiàn)大腦功能紊亂等，這一癥狀在臨床上被稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙，屬于術(shù)后并發(fā)癥〔1〕。發(fā)生該病的患者在臨床上表現(xiàn)出記憶衰退、認(rèn)知能力減弱、焦慮、語言能力下降、躁動(dòng)等癥狀〔2〕。認(rèn)知功能障礙會(huì)影響患者的治療效果，還會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重情況下還會(huì)威脅患者生命安全〔3〕。老年患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，因?yàn)槠渥陨硖攸c(diǎn)容易受到手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和麻醉藥物的影響。因此老年患者在接受手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員要慎重根據(jù)其身體狀態(tài)選擇安全性強(qiáng)、對大腦損傷小的麻醉藥物。右美托咪定在臨床上應(yīng)用廣泛，大量經(jīng)驗(yàn)顯示，該藥物能夠起到保護(hù)神經(jīng)的作用，屬于一種腎上腺素受體激動(dòng)藥〔4～6〕。本文擬分析右美托咪定用于老年結(jié)直腸癌根治術(shù)中對麻醉蘇醒期及神經(jīng)認(rèn)知功能的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2015年1月至2017年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科收治的88例需行腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)患者，臨床診斷均符合結(jié)直腸癌診斷及相關(guān)診治指南。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合結(jié)直腸癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且無明顯麻醉禁忌證；②術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分>27分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史、癲癇史、吸毒史等者；②合并嚴(yán)重肝腎功能缺陷者；③身體條件較差，難以耐受全麻手術(shù)等。本研究經(jīng)患者及倫理委員會(huì)同意。隨機(jī)將患者分為對照組及觀察組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

1.2方法 觀察組結(jié)直腸癌腹腔鏡下根治術(shù)前靜脈泵入右美托咪定(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110086)，負(fù)荷量1.0 μg/kg后0.3 μg/(kg·h)維持。對照組結(jié)直腸癌腹腔鏡下根治術(shù)前靜脈注射等量生理鹽水。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)前后中心靜脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、出血量及蘇醒時(shí)間)及不良反應(yīng)發(fā)生情況(嗆咳、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、躁動(dòng)及其他)，評估患者治療前后智力狀態(tài)及早期認(rèn)知功能障礙狀況，檢測患者治療前后血皮質(zhì)醇及空腹血糖水平。分別于術(shù)前及術(shù)后1、3 d對患者的智力情況(MMSE)進(jìn)行簡單評估，MMSE滿分30分，分?jǐn)?shù)越高患者認(rèn)知能力越好，評分28～30分為認(rèn)知功能正常，24～27分存在輕度認(rèn)知功能障礙，19～23分存在中度認(rèn)知功能障礙，0～18分存在重度認(rèn)知功能障礙。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t、χ2、秩和檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組鎮(zhèn)靜開始時(shí)HR、MAP、RR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)靜開始后2 h，兩組均顯著改善(P<0.05)，且觀察組HR、RR下降較對照組更明顯(P<0.05)，見表2。

2.2兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及蘇醒時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及蘇醒時(shí)間比較

2.3兩組手術(shù)前后MMSE評分比較 兩組術(shù)前MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.005)，觀察組術(shù)后評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較分)

2.4兩組早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 術(shù)后，觀察組認(rèn)知功能正常率明顯高于對照組(P<0.05)，且出現(xiàn)早期認(rèn)知功能障礙的患者中，觀察組障礙程度也明顯輕于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.5兩組手術(shù)前后血皮質(zhì)醇、空腹血糖水平比較 兩組術(shù)前血漿皮質(zhì)醇及血糖水平無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組顯著降低，且觀察組治療效果更顯著(t=18.324 9、11.116 8，均P=0.000 0)，見表6。

2.6兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表7。

表6 兩組手術(shù)前后血皮質(zhì)醇、空腹血糖水平比較

表7 兩組不良反應(yīng)比較(n)

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們的生活水平也隨之提升，老年人接受手術(shù)治療的比例也不斷上升。由于老年人機(jī)體各項(xiàng)功能較弱，心理素質(zhì)也較差，容易受圍術(shù)期各種因素和麻醉藥物等影響，具有較高發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的概率，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近50%老年患者在術(shù)后會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能障礙〔7～9〕。術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響患者的精神和人格，導(dǎo)致患者認(rèn)知、社交能力都發(fā)生改變，甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生精神疾病，不利于患者的預(yù)后，降低其生活質(zhì)量，如果治療不及時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)展為永久性認(rèn)知功能障礙，則患者可能會(huì)永遠(yuǎn)缺失自理能力〔10，11〕。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙造成的因素較多，發(fā)生在人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，是一種退行性改變，也有研究表明，如果存在大量炎癥因子，則腦功能也會(huì)受到影響，使其出現(xiàn)腦損傷，而術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病變基礎(chǔ)就是腦損傷〔12～14〕。手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)較長時(shí)間及大劑量麻醉藥物容易對患者造成持續(xù)性影響，會(huì)使其血管內(nèi)皮、基底膜及器官等受到損傷，免疫系統(tǒng)也會(huì)受到影響，從而影響腦的正常功能，使患者出現(xiàn)認(rèn)知腦功能障礙〔15，16〕。外科手術(shù)導(dǎo)致患者發(fā)生炎癥反應(yīng)的概率更高，更容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙〔17〕。也有研究顯示，麻醉藥物、麻醉方式及麻醉深度會(huì)對患者造成較大影響，因此老年患者在接受手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員要更加注意為患者選擇麻醉藥物，盡量選擇能夠保護(hù)腦神經(jīng)又不會(huì)損傷大腦功能的麻醉藥物〔18，19〕。

右美托咪定是一種新型的受體激動(dòng)藥，具有較好的鎮(zhèn)痛作用，且能夠達(dá)到可喚醒的鎮(zhèn)靜效果，研究表明，該藥物能夠有效保護(hù)患者神經(jīng)，減輕腦組織代謝水平，緩解了腦組織的耗氧量，對細(xì)胞的改善情況也較好〔20，21〕。除此之外，該藥物還有一定的抗炎作用，在抑制機(jī)體交感神經(jīng)活性的同時(shí)也有效提高部分非交感神經(jīng)的活性。藥物可通過作用脊髓、腦及周圍神經(jīng)系統(tǒng)刺激α2腎上腺素受體的合成，α2腎上腺素受體能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、改善焦慮并抑制交感神經(jīng)興奮的效果〔22～23〕。右美托咪定半衰期僅有6 min，清除半衰期也僅僅2 h，藥物注入機(jī)體后起效快，作用時(shí)間短，臨床效果顯著且易控制，患者易喚醒，可顯著縮短機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間〔24〕。

有研究指出，糖脂水平異?？赡芘c老年結(jié)直腸癌發(fā)病有關(guān)，糖脂代謝紊亂人群患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)大大增加〔20〕；有研究發(fā)現(xiàn)，控制糖脂代謝水平能有效降低結(jié)直腸癌發(fā)病率〔15〕。血糖異常指糖調(diào)節(jié)的異常，糖類來源、去路及調(diào)節(jié)機(jī)制出現(xiàn)問題均會(huì)最終導(dǎo)致患者血漿中葡萄糖含量異常。代謝異常會(huì)引起一系列的代謝變化，導(dǎo)致多方位代謝紊亂。結(jié)直腸癌患者容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致患者血糖利用率差，使得血糖水平居高不下。血漿皮質(zhì)醇濃度的高低也可作為評價(jià)患者應(yīng)激性程度的指標(biāo)，患者應(yīng)激程度與血漿皮質(zhì)醇濃度呈正相關(guān)，因此通過研究患者血漿皮質(zhì)醇及血糖水平來評價(jià)患者預(yù)后效果〔25，26〕。

本研究表明，老年結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及蘇醒時(shí)間無明顯影響，患者鎮(zhèn)靜開始2 h后HR、RR明顯下降。患者術(shù)前認(rèn)知功能無障礙，術(shù)后MMSE評分下降幅度小，術(shù)后認(rèn)知功能正常率較高，且出現(xiàn)早期認(rèn)知功能障礙的患者也大多為輕度認(rèn)知功能障礙，未出現(xiàn)重度認(rèn)知功能障礙患者?；颊咝g(shù)后血漿皮質(zhì)醇及血糖水平均得到明顯改善?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率較低，治療效果顯著。分析原因?yàn)橛颐劳羞涠墚a(chǎn)生類似正常睡眠的效果，通過刺激腦、延髓及周圍神經(jīng)系統(tǒng)分泌相關(guān)腎上腺素受體而產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)能對神經(jīng)組織起到保護(hù)作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，喚醒更容易，且不良反應(yīng)更少。Pindak等〔27〕研究顯示，右美托咪定對神經(jīng)組織具有保護(hù)作用及抗炎作用，與本研究結(jié)果一致。

綜上，應(yīng)用右美托咪定治療老年結(jié)直腸癌根治術(shù)能夠有效預(yù)防患者在術(shù)后發(fā)生早期認(rèn)知功能障礙，且安全性強(qiáng)，不會(huì)對患者的HR和MAP造成較大影響，不良反應(yīng)和炎癥反應(yīng)少，預(yù)后佳。