于文春 楊壽娟

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 402360)

右美托咪定是常見的復(fù)合全身麻醉的藥物，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗譫妄等方面作用顯著，已成為近年來麻醉學(xué)研究的熱點(diǎn)藥物〔1〕。研究表明，靜脈泵入右美托咪定復(fù)合全身麻醉，可以有效減緩嗆咳反射，減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，提高蘇醒期的恢復(fù)質(zhì)量〔2〕。但是對(duì)于右美托咪定靜脈泵入的劑量選擇，臨床仍舊存在較大的爭(zhēng)議，對(duì)于1.0 μg/kg和0.5 μg/kg的右美托咪定復(fù)合全身麻醉的效果，不同研究學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)〔3〕。從麻醉學(xué)的角度來看，麻醉藥物劑量的選擇和應(yīng)用，會(huì)直接影響麻醉的效果，因而要求在制定麻醉方案的過程中，對(duì)于劑量的把握要準(zhǔn)確和合理，最大限度地提升患者的安全，保證手術(shù)順利進(jìn)行〔4〕。本研究主要探討右美托咪定劑量的選擇對(duì)患者蘇醒期的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年3月重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院收治的行右美托咪定復(fù)合全身麻醉的300例手術(shù)患者進(jìn)行研究，將靜脈泵入0.5 μg/kg劑量右美托咪定的153例患者視為A組，靜脈泵入1.0 μg/kg劑量右美托咪定的147例患者視為B組。A組：男80例，女73例；年齡45～78歲，平均年齡(52.36±10.57)歲；神經(jīng)外科41例，腫瘤科32例，骨科45例，肛腸科24例，其他科室11例。B組：男78例，女69例；年齡45～77歲，平均年齡(52.40±11.58)歲；神經(jīng)外科40例，腫瘤科36例，骨科41例，肛腸科23例，其他科室7例。上述資料組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～80周歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)〔5〕1～2級(jí)；③均符合手術(shù)和麻醉體征；④簽署知情同意書；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)肌肉性疾病者；②既往咽喉部或胃腸道手術(shù)史者；③胃食管反流性疾病者；④凝血功能障礙者；⑤合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙者；⑥基本資料不完整者。

1.2方法 患者均給予常規(guī)禁食禁飲，入室后開放靜脈通路，行常規(guī)心電圖和各生命體征監(jiān)測(cè)。給予患者0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。觀察肌肉松弛情況，滿意后行壓力控制通氣，潮氣量、氧流量、呼吸比、通氣頻率等參數(shù)依次設(shè)置為10 ml/kg、2 L/min、1∶2、12次/min，同時(shí)維持持呼氣末二氧化碳分壓、血氧飽和度分別為5.0 kPa、≥90%。吸入濃度3%七氟烷用于維持麻醉，密切監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。于手術(shù)結(jié)束前30 min時(shí)，靜脈泵入右美托咪定，其中A組劑量為0.5 μg/kg，B組劑量為1.0 μg/kg，15 min內(nèi)泵入完成，術(shù)畢停止吸入麻醉劑。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組蘇醒后2 min的咽喉反射恢復(fù)情況、蘇醒質(zhì)量及麻醉前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)等時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。①咽喉反射恢復(fù)評(píng)級(jí)〔6〕：取半坐位，一次性以最快速度飲用10 ml飲用水，若能一次性下咽表示1級(jí)；2次或者以上下咽，且無嗆咳或溢出表示2級(jí)；下咽多次無法飲用完，且出現(xiàn)嗆咳或溢出表示3級(jí)。②蘇醒質(zhì)量指標(biāo)〔7〕：主要包括喚醒睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分等。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分(VAS)，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越強(qiáng)烈。躁動(dòng)評(píng)分采用蘇醒躁動(dòng)程度量表(RS)評(píng)價(jià)，分值0～3分，分?jǐn)?shù)越高表示躁動(dòng)越強(qiáng)烈。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay量表評(píng)價(jià)，分值0～6分，分?jǐn)?shù)越低表示越不安靜。③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)等，采用血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，操作時(shí)嚴(yán)格按照儀器的說明和要求完成操作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組蘇醒后2 min的咽喉反射恢復(fù)質(zhì)量評(píng)級(jí)比較 A組1級(jí)占比高于B組，2級(jí)占比低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3級(jí)占比兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組各蘇醒質(zhì)量指標(biāo)的比較 A組喚醒睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和Ramsay評(píng)分少于B組，VAS評(píng)分和RS評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各蘇醒質(zhì)量指標(biāo)及蘇醒后2 min的咽喉反射恢復(fù)質(zhì)量評(píng)級(jí)比較

2.3兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 在DBP、SBP、HR、MAP水平方面，兩組T0和T3時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1和T2時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組各時(shí)間點(diǎn)DBP、SBP、HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組T0、T3時(shí)間點(diǎn)與T1、T2時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)比較

3 討 論

全身麻醉患者蘇醒期，由于麻醉減淺，手術(shù)切口帶來的疼痛及吸痰、氣管拔管等氣道內(nèi)刺激，會(huì)在一定程度上誘發(fā)機(jī)體交感神經(jīng)的過度興奮，導(dǎo)致各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)出現(xiàn)較大幅度變動(dòng)，不利于體征穩(wěn)定，并且患者術(shù)后蘇醒期可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如蘇醒延遲、嗆咳、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、譫妄、術(shù)后惡心嘔吐等，對(duì)機(jī)體造成相當(dāng)?shù)奈：Α?〕。因此，手術(shù)麻醉最基礎(chǔ)的蘇醒質(zhì)量指標(biāo)，如蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)等指標(biāo)也必須得到保證，以此提升患者麻醉蘇醒效果，促使患者機(jī)體快速恢復(fù)正常，而這也是麻醉學(xué)中對(duì)麻醉工作的要求之一。

右美托咪定是臨床麻醉學(xué)中常見的復(fù)合麻醉藥物，屬于高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有抑制交感活性，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制呼吸等特點(diǎn)，可控性好，能減少全身麻醉藥物的用量，應(yīng)用在復(fù)合麻醉中，不僅可提高蘇醒質(zhì)量，還能夠維持圍術(shù)期心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減輕應(yīng)激反應(yīng)〔9〕。但是對(duì)于右美托咪定復(fù)合全身麻醉而言，劑量的把控直接會(huì)影響麻醉的效果，直接表現(xiàn)為蘇醒質(zhì)量。本研究結(jié)果說明小劑量的右美托咪定與大劑量右美托咪定相比較，更有利于患者的蘇醒和術(shù)后拔管。右美托咪定復(fù)合全身麻醉，隨著給藥劑量的增加，麻醉深度不斷增加，更有利于抑制躁動(dòng)，穩(wěn)定患者心境，減輕患者疼痛〔10〕。從這一方面來看，不同劑量的右美托咪定復(fù)合全身麻醉，存在各自的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也有各自的不足。

目前，右美托咪定已被廣泛地應(yīng)用于全身麻醉、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、區(qū)域麻醉及影像學(xué)檢查等領(lǐng)域，取得了理想的效果。蘇醒期咽喉反射是麻醉學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一，要求麻醉方法的制定和應(yīng)用，必須有利于咽喉反射恢復(fù)的促進(jìn)〔11〕。有研究認(rèn)為，右美托咪定復(fù)合全身麻醉，能夠有效降低氣道反應(yīng)性，抑制組胺釋放的同時(shí)，預(yù)防支氣管痙攣的發(fā)生，從而達(dá)到減少蘇醒期嗆咳的目的，為蘇醒期拔管時(shí)間的減少也奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)〔12〕。本研究結(jié)果表明0.5 μg/kg的右美托咪定復(fù)合全身麻醉更有利于咽喉反射的恢復(fù)。分析原因，可能是與右美托咪定的鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性有關(guān)。研究表明，血漿濃度越高時(shí)，鎮(zhèn)靜深度則越深，食管下端括約肌壓力越小，胃食管反流的影響也就越小，間接地對(duì)于咽喉反射越輕〔13〕。但由于目前臨床對(duì)于相關(guān)方面的報(bào)道較少，對(duì)于該領(lǐng)域的探究仍需進(jìn)一步深入。

麻醉及手術(shù)對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響不可避免，常見的如血壓、HR、動(dòng)脈壓等，一旦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)圍術(shù)期的變化幅度過大，將極有可能引發(fā)心血管事件的發(fā)生，影響手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)，為患者的安全保證也埋下隱患。因此，對(duì)于臨床手術(shù)患者而言，在制定全身麻醉方案時(shí)，必須要考慮降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。臨床諸多研究證實(shí)，右美托咪定憑借抗交感作用，能夠有效維持患者蘇醒期間血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少拔管期間心血管事件的發(fā)生，保證蘇醒平穩(wěn)，但對(duì)于不同劑量右美托咪定穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的報(bào)道并不多見〔14〕。本研究結(jié)果說明右美托咪定有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，0.5 μg/kg的右美托咪定在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用方面強(qiáng)于1.0 μg/kg的右美托咪定。這可能與大劑量的右美托咪定雖然鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更好，但潛在的對(duì)于患者應(yīng)激的影響更大，而應(yīng)激反應(yīng)與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)聯(lián)，進(jìn)而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)更大〔15〕。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合全身麻醉均有良好的麻醉效果，但相較于1.0 μg/kg的右美托咪定，0.5 μg/kg的右美托咪定的應(yīng)用可促進(jìn)患者咽喉反射的恢復(fù)，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間更短，血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性更強(qiáng)。