閆偉華 許華

(1南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院急診科，河南 南陽 473000；2南陽市第一人民醫(yī)院急診科)

重癥肺炎是由于肺通氣換氣功能障礙，引起全身供氧不足、二氧化碳潴留，最后造成血液循環(huán)衰竭的疾病〔1〕。重癥肺炎常見并發(fā)癥是呼吸衰竭，病死率極高，嚴重威脅患者的生命健康〔2,3〕。老年人由于免疫力較低，呼吸道分泌免疫球蛋白減少，細菌或寒冷等因素極易造成肺部感染〔4〕。故老年人群患重癥肺炎合并呼吸衰竭者多見且肺部感染控制不佳。重癥肺炎多為致病菌或耐藥菌混合感染，單純藥物效果不佳〔5〕。機械通氣、氣道干燥常引起纖毛運動減弱和分泌物潴留進而堵塞氣道，加重肺通氣和換氣功能障礙〔6〕。振動排痰可經過振動和叩擊加速支氣管特別是細小氣道代謝物或黏液排出，改善臨床療效，但振動排痰不能可視化，單純物理排痰起效可能較慢〔7〕。支氣管鏡肺泡灌洗可在直視條件下實現分泌物清除，且生理鹽水灌洗有潤滑氣道、促進藥物擴散實現快速抗感染的功效〔8,9〕。因此，支氣管鏡肺泡灌洗與振動排痰聯合可能通過分泌物有效清除、加速抗炎藥物發(fā)揮作用實現氣道阻塞解除及肺部感染控制的目的，顯著提高老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者臨床療效。本研究擬分析支氣管鏡肺泡灌洗聯合振動排痰對老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者正五聚體蛋白(PTX)-3水平的影響和肺部感染控制情況。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2017年5月至2019年5月在南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院就診的50例老年重癥肺炎患者為研究組；另選擇同期中青年重癥肺炎患者50例為對照組。納入標準：觀察組依據重癥肺炎診斷標準〔10〕納入經實驗室輔助檢查、胸片和臨床癥狀綜合判斷確診為重癥肺炎且伴呼吸衰竭患者，年齡≥60歲，無支氣管肺泡灌洗禁忌證；對照組納入同期非老年重癥肺炎患者，18歲≤年齡<60歲；研究獲得患者及家屬知悉和同意。排除標準：伴肺癌、肺栓塞、肺結核、心源性肺水腫；伴嚴重創(chuàng)傷；伴嚴重心腦血管??；伴凝血系統(tǒng)障礙；伴其他嚴重感染性疾??；最近1個月有激素類免疫抑制藥用藥史；妊娠期婦女。

觀察組男32例，女18例；年齡60～84歲，平均(70.76±6.31)歲；吸煙24例；伴慢性阻塞性肺疾病14例；伴支氣管哮喘5例；肺部感染情況評分(CPIS)4～11分，平均(6.90±1.45)分；急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ評分9～38分，平均(23.79±8.31)分。對照組男29例，女21例；年齡18～59歲，平均(39.26±10.33)歲；吸煙22例；伴慢性阻塞性肺疾病12例；伴支氣管哮喘4例；CPIS 4～12分，平均(6.73±1.53)分；急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ評分9～39分，平均(24.32±8.05)分。兩組一般資料除年齡外差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組均在基礎治療前采用振動排痰+支氣管肺泡灌洗聯合治療?；A治療：對患者通過呼吸機施以無創(chuàng)機械通氣，根據實驗室檢查結果給予氫化可的松(百正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41023094，10 mg/支)靜滴100 mg/d，鹽酸氨溴索(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19980178，100 ml∶0.3 g)10 ml/次，2～3次/d協(xié)助解痙抗炎和化痰，同時營養(yǎng)支持治療和密切觀察生命體征維持機體內環(huán)境穩(wěn)定。振動排痰：醫(yī)護人員將患者調整為健側臥位，按照患者自身情況將振動排痰儀選擇適當頻率叩擊患者背部(自外向內、由下到上)，每天兩次排痰治療。支氣管肺泡灌洗術1次/3 d，具體方法：灌洗前禁食6 h，持續(xù)監(jiān)測患者各項生命體征如心率、血壓等，在振動排痰處理30 min后調整呼吸機氧吸入濃度為100%，隨后施以2%利多卡因實現局部麻醉，經鼻或氣管進行插管入纖維支氣管鏡，邊進鏡邊吸走氣管和支氣管內分泌物，通過肉眼觀察和胸片判定嚴重感染肺段，用生理鹽水灌洗各感染部位2～3次(1次10 ml，總量≤100 ml)，同時將生理鹽水和痰液一并吸出，隨后施以基礎治療。兩組均治療2 w。

1.3生命體征和呼吸功能 觀察并記錄兩組干預前10 min、干預后10 min、干預后30 min心率及平均動脈壓。抽取兩組干預前和干預后24 h動脈血，測定氧合指數；通過呼吸機測定呼吸做功大小及動態(tài)順應性大小，比較干預前后指標變化程度Δ，Δ=干預后-干預前。

1.4CPIS 評估內容包括胸片結果、氧合程度、白細胞數量、氣道分泌物膿性與否、分泌物細菌培養(yǎng)結果、體溫記錄，各項評分0～2分，總分為各項得分之和，總分越高，肺部感染情況越嚴重〔11〕。

1.5炎癥反應 在干預前后采集兩組空腹靜脈血5 ml，在室溫下放置自凝，3 000 r/min離心8 min后收集上清液，存于冰箱-80℃層，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清C-反應蛋白(CRP)和PTX-3水平，比較干預前后指標變化程度Δ，Δ=干預后-干預前。

1.6康復進程 記錄兩組干預后糾正呼吸衰竭應用機械通氣的時間、在重癥監(jiān)護室(ICU)停留時間、體溫恢復至正常所用時間。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組干預前后生命體征比較 干預前，干預后10、30 min兩組心率和平均動脈壓無顯著差異(P>0.05)；干預后10 min兩組心率和平均動脈壓顯著高于干預前(P<0.05)；見表1。

表1 兩組干預前后生命體征比較

2.2兩組呼吸功能變化情況比較 兩組干預后Δ氧合指數、Δ動態(tài)順應性均為正，觀察組干預后Δ氧合指數(93.16±18.47)、Δ動態(tài)順應性〔(15.43±3.29)ml/cmH2O〕高于對照組〔(82.16±14.36)、(12.19±3.72)ml/cmH2O〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.325、4.613，P=0.001、0.000)。

2.3兩組干預前后CPIS比較 干預前觀察組與對照組CPIS〔(6.90±1.45)、(6.73±1.53)分〕無顯著差異(t=0.570，P=0.570)，兩組干預后顯著低于干預前(P<0.05)；且觀察組〔(1.42±0.43)分〕低于對照組〔(1.88±0.36)分〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.800，P=0.000)。

2.4兩組炎癥反應比較 兩組干預后ΔCRP、ΔPTX-3均為負，觀察組ΔCRP、ΔPTX-3〔-(19.49±7.45)mg/ml、-(10.16±5.17)ng/ml〕顯著低于對照組〔-(14.37±8.28)mg/ml、-(7.94±5.41)ng/ml，t=3.250、2.098，P=0.002、0.038〕。

2.5兩組康復情況比較 觀察組干預后糾正呼吸衰竭應用機械通氣時間、在ICU停留時間、體溫恢復至正常所用時間顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組康復情況比較

3 討 論

老年人群多伴免疫系統(tǒng)功能降低，致病菌侵襲后易導致肺部感染，由于呼吸道分泌物增多且攜帶大量病原體，單憑咳嗽咯痰無法將其徹底排出，一方面呼吸道阻塞影響通氣功能進而引起循環(huán)障礙、呼吸衰竭，一方面病原體不及時清除可蔓延全身造成預后不良〔12〕。臨床上對老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者以常規(guī)對癥抗感染療法為主，但重癥肺炎多混合感染，致病菌易耐藥，一旦耐藥會加速病情進展甚至危及患者生命〔13〕。臨床近來在內鏡技術迅猛發(fā)展，支氣管肺泡灌洗通過將氣管鏡插入呼吸道、灌洗液充分灌洗呼吸道對炎癥代謝物排除，抑制病原微生物繁殖效果顯著，但刺激性較大，老年人耐受性較低且灌洗對細小末端氣道黏稠代謝物效果欠佳〔14〕。振動排痰與人工叩擊相比，通過垂直力和水平力促進氣道特別是細小氣道痰液及分泌物排除，可有效改善氣管痙攣且物理療法刺激性小〔15〕。故支氣管肺泡灌洗聯合振動排痰對老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者控制肺部感染、改善呼吸功能和加快預后恢復可能效果顯著。

本研究結果說明聯合治療對兩組患者安全性均較好，對中青年和老年人均無明顯刺激，與石澤亞等〔16〕的研究結果有相似之處，可能原因是排痰后灌洗能顯著改善氣道阻塞，糾正呼吸衰竭引發(fā)的內環(huán)境紊亂，對機體無明顯不良影響；支氣管肺泡灌洗對不同年齡人群刺激性均較大，刺激性產生主要是痰液等分泌物黏稠難以排除反復灌洗肺泡引起，但老年人群耐受性較差因而應激反應明顯，振動排痰對細小氣道痰液及黏稠分泌物排除效果極佳，可能因為聯合應用可減少灌洗頻次因而對老年人刺激性改善效果明顯，最后與非老年人群應激反應無顯著性差異。干預后兩組Δ氧合指數、Δ動態(tài)順應性均為正，觀察組顯著高于對照組，與黃沛全等〔17〕的研究結果有相似之處，氧合指數、呼吸做功大小、動態(tài)順應性大小常用來反映機體呼吸功能是否良好，出現這一結果可能原因是振動排痰能將頑固痰枷從器官中脫落，老年人由于病程相對較長且生理功能下降，頑固痰枷較多，故排痰效果較非老年人群顯著，再輔以支氣管肺泡灌洗能有效改善老年人肺通氣換氣功能改善循環(huán)障礙，進而減少機械通氣，提高呼吸功能。本研究結果說明聯合治療對老年人群肺部感染控制情況較好；兩組干預后ΔCRP、ΔPTX-3均為負，觀察組顯著低于對照組，與唐吉仙等〔18〕的研究結果有相似之處，CRP、PTX-3在炎癥過程中可迅速升高，用于評價炎癥性疾病嚴重度，ΔCRP、ΔPTX-3均為負說明聯合治療對炎癥控制效果較好。出現上述結果可能原因是老年人免疫力衰退，病原清除能力較非老年人低下，因而膿性痰枷多于非老年人，聯合治療對分泌物清除效果較好，可顯著減少病原微生物代謝物等炎癥介質，因而對各年齡段人群中老年人群肺部感染情況控制較好〔19〕。觀察組糾正呼吸衰竭應用機械通氣時間、在ICU停留時間、體溫恢復至正常所用時間高于對照組，可能是老年人群免疫力低下、生理功能衰退等生理原因造成藥物吸收能力、功能康復能力低于非老年人引起，但濮雪華等〔20〕研究指出，聯合治療通過生理鹽水灌洗肺泡后注射藥物可加速藥物吸收代謝，振動排痰促進黏稠痰枷脫落，改善通氣功能，對重癥肺炎患者康復有重要意義，因此對康復效果評估還需進一步研究。

綜上，支氣管肺泡灌洗聯合振動排痰對老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者安全性較好，可顯著改善患者呼吸功能、控制肺部感染、促進預后恢復，臨床療效較好。