胡良鶴 束寬山 王貴和

(銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科，安徽 銅陵 241000)

手術(shù)依然是胃癌主要且有效的治療方式，根治性手術(shù)是目前僅有的可治愈胃癌患者的治療方法，該方法的普及也較大程度延長了患者的生存時(shí)間〔1,2〕。自腔鏡技術(shù)得到大力發(fā)展以來，逐漸被用于胃癌的治療，且獲得可喜效果〔3〕。加之腹腔鏡下胃癌根治術(shù)具有利于術(shù)后恢復(fù)、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，現(xiàn)已被較多應(yīng)用〔4〕。但人體胃部具有解剖層面多和血供豐富的特點(diǎn)，胃腸道重建及淋巴結(jié)清掃方式較為復(fù)雜且種類繁多，手術(shù)治療難度依然較大〔5〕。因此，選擇合適的入路方式，保證腹腔鏡下胃癌根治術(shù)對老年胃癌患者的治療效果較為重要。左側(cè)后入路是一種相對較新的入路方法，在腎上腺腫瘤中應(yīng)用具有解剖層次清晰的優(yōu)勢，但目前關(guān)于左側(cè)后入路是否會延長胃癌根治術(shù)患者生存時(shí)間或改善療效尚無定論，且相關(guān)研究較少。本研究擬分析左側(cè)后入路腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療老年胃癌的療效及患者生存時(shí)間。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017年1月至2019年12月銅陵市人民醫(yī)院完成左側(cè)后入路腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療和隨訪的60例老年胃癌患者臨床資料為觀察組，同期完成開放手術(shù)和隨訪的45例老年胃癌患者臨床資料為對照組。觀察組男35例，女25例；年齡60～79歲，平均(71.34±3.68)歲；體重指數(shù)18.24～24.47 kg/m2，平均(22.35±0.98)kg/m2；TNM分期：Ⅲa期37例，Ⅲb期23例；腫瘤位置：胃竇29例，賁門20，胃體11例。對照組男25例，女20例；年齡60～82歲，平均(71.22±3.15)歲；體重指數(shù)18.09～24.66 kg/m2，平均(22.41±0.97)kg/m2；TNM分期：Ⅲa期26例，Ⅲb期19例；腫瘤位置：胃竇20例，賁門14，胃體11例。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》〔6〕內(nèi)胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)手術(shù)病理活檢確診為胃癌；③存在貧血、乏力、胃部疼痛等表現(xiàn)；④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(通過CT、超聲證實(shí))；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤浸潤生長；②既往有胃部手術(shù)史；③放棄輔助化療；④術(shù)中更改手術(shù)方式。

1.2方法 觀察組：給予左側(cè)后入路腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，全身麻醉，取仰臥位，于臍下置入氣腹針建立CO2氣腹，臍下置入10 mm Trocar作為觀察孔，探查腹腔內(nèi)情況，包括病灶大小、位置、浸潤程度及術(shù)中分期等。左側(cè)腋前線肋下置入12 mm Trocar作為操縱孔，左鎖骨中線平臍置入5 mm Trocar作為輔助孔，分別于右側(cè)對稱部位放置5 mm Trocar。分離大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉,左至結(jié)腸脾曲，右至結(jié)腸肝曲；靠近脾下極顯露結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，清掃 No.4d、No.4sb 淋巴結(jié)。分離胰腺包膜，緊貼胰頭表面顯露胃網(wǎng)膜右血管及顯露胃十二指腸動脈，閉切斷胃網(wǎng)膜右血管，清掃No.6淋巴結(jié)；裸露肝總動脈，清掃肝總動脈周圍淋巴結(jié)，裸化胃冠狀靜脈和胃左動脈根部，切斷結(jié)扎血管并清掃淋巴結(jié)。沿肝固有動脈切除肝十二指腸韌帶前葉。沿左肝下緣切除小網(wǎng)膜，游離賁門右側(cè)，清掃清除小彎淋巴結(jié)。賁門癌、胃體癌，繼續(xù)顯露切斷胃短血管及胃后血管，清掃血管周圍淋巴結(jié)；顯露左膈肌腳，清掃No.2淋巴結(jié)，做上腹正中6 cm左右切口，幽門下3 cm將十二指腸切斷，移除標(biāo)本后，重建消化道。依據(jù)腫瘤不同位置選擇不同手術(shù)方式，賁門癌、胃體癌行全胃切除術(shù)，胃竇癌行胃大部分切除術(shù)。對照組：給予傳統(tǒng)開放手術(shù)，全麻，取仰臥位，做上腹正中切口，逐層進(jìn)腹，常規(guī)腹腔探查。切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉后，順序清除幽門下、胃大彎側(cè)、幽門上和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，切斷十二指腸(位置約距離幽門處3 cm)。在胰腺上緣切除脾動脈、腹腔動脈、肝總動脈旁及胃左動脈根部的淋巴脂肪組織。清掃賁門右側(cè)淋巴結(jié)后，若為胃體癌及賁門癌，繼續(xù)切斷胃短血管及胃后血管，清掃血管周圍淋巴，隨后清掃賁門左側(cè)淋巴結(jié)。移除標(biāo)本，重建消化道。

1.3評價(jià)指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間。②療效性指標(biāo)：比較兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門排氣與術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。③生存情況：術(shù)后完成2年隨訪，比較兩組生存率與生存時(shí)間。③并發(fā)癥：記錄術(shù)后兩組感染(中性白細(xì)胞下降)、腹腔出血(X線透視可見膈肌升高)、吻合口瘺(X線檢查可見吻合口附近積液或縱隔)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Kaplan-Meier檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.0001)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組療效性指標(biāo)比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組療效性指標(biāo)比較

2.3兩組生存情況比較 105例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均(16.20±3.20)個(gè)月；觀察組生存率為81.67%(49/60)，對照組為84.44%(38/45)，兩組生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.140，P=0.709)；觀察組生存時(shí)間平均(22.67±0.42)個(gè)月，對照組平均(22.73±0.56)個(gè)月，兩組生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.639，P=0.524)。見圖1。

2.4兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.168，P=0.023)。見表3。

圖1 兩組生存函數(shù)曲線

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

傳統(tǒng)開腹手術(shù)是胃癌根治術(shù)的常用術(shù)式，可有效切除和清掃胃癌病灶和周圍淋巴結(jié)。但開腹手術(shù)存在創(chuàng)大的局限，限制其應(yīng)用〔7〕。腹腔鏡手術(shù)輔助方式已逐漸應(yīng)用于胃癌根治術(shù)，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但同時(shí)也存在手術(shù)時(shí)間長、治療效果不明確等局限〔8〕。因此，找到一種合適的手術(shù)方式，改善腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療很有必要。

左后側(cè)入路腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是在淋巴結(jié)清掃結(jié)束后再切斷十二指腸，符合淋巴結(jié)清掃特點(diǎn)，使淋巴清掃操作簡便，不需進(jìn)行肝臟懸吊等操作〔9〕。但目前左后側(cè)入路腹腔鏡手術(shù)是否可以保證胃癌根治術(shù)的治療效果和生存時(shí)間尚不可知。本研究結(jié)果說明，雖然左后側(cè)入路腹腔鏡下胃癌根治術(shù)會延長手術(shù)時(shí)間，但可以縮小切口并減少術(shù)中出血量。究其原因?yàn)椋噍^于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹、連接腹腔鏡進(jìn)行調(diào)試等工作，增加手術(shù)時(shí)間，故而手術(shù)時(shí)間延長〔10〕。而腹腔鏡手術(shù)中建立氣腹的操作會增加氣腹壓，這可能會使靜脈出血量減少，繼而減少術(shù)中失血量〔11〕。本研究分析兩種手術(shù)方式的療效性指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異不顯著；但觀察組術(shù)后肛門排氣與進(jìn)食時(shí)間短于對照組。由于胃癌患者預(yù)后與淋巴轉(zhuǎn)移率密切相關(guān)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的重要轉(zhuǎn)移途徑〔12〕。因此，研究結(jié)果說明，左側(cè)后入路腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可在保證治療效果的同時(shí)，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。分析其原因可能為，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)一樣遵循徹底切除病灶與徹底清除周圍淋巴結(jié)的原則，因此可保證淋巴結(jié)清掃數(shù)目〔13〕。與此同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)相對創(chuàng)傷性更低，造成的疼痛程度更輕，并發(fā)癥更少，因此術(shù)后恢復(fù)較快，從而縮短了肛門排氣與進(jìn)食時(shí)間〔14〕，且腹腔鏡手術(shù)相對切口更小，暴露時(shí)間更短，有利于恢復(fù)胃腸功能〔15〕。本研究結(jié)果說明左側(cè)后入路腹腔鏡下胃癌根治術(shù)相較于開腹手術(shù)不會影響老年胃癌患者生存率和生存時(shí)間。分析原因?yàn)?，胃周淋巴結(jié)較多，胃癌根治術(shù)存在層次顯露困難的問題，腹腔鏡手術(shù)具有探查的優(yōu)勢，可輔助術(shù)者對病變做出精準(zhǔn)判斷，從而提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和有效性，徹底清除病變組織與周圍淋巴結(jié)，保證患者的治療效果〔16，17〕。另外，本研究結(jié)果說明左側(cè)后入路腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可以減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。究其原因可能與腹腔鏡的放大作用有關(guān)，有利于提供術(shù)者一個(gè)清晰的視野，幫助辨認(rèn)術(shù)中血管位置和走行，不易損傷血管，也避免誤傷其他組織〔18〕。因此，腹腔鏡手術(shù)可以減少感染、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，左側(cè)后入路腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療老年胃癌是可行的，在不減少患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、生存率、生存時(shí)間的前提下，可縮短切口長度，減少術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)。