李建衡，劉知源，胡彤宇

(1.白求恩國際和平醫(yī)院手足外科，石家莊 050800；2.白求恩國際和平醫(yī)院精神衛(wèi)生中心，石家莊 050800；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科，石家莊 050051)

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的重大衛(wèi)生問題，各種原因?qū)е碌膭?chuàng)傷已成為人類死亡的第五位原因，是45歲以下人群的首位死因[1]。為此，創(chuàng)傷受到國內(nèi)外學(xué)者越來越多的關(guān)注。目前一體化的創(chuàng)傷急診救治模式正在逐漸形成[2]，創(chuàng)傷登記和創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫為改進救治模式、提升救治效率指引方向，是急診救治模式創(chuàng)新的依據(jù)，是創(chuàng)傷中心質(zhì)量改進的基石[3]，創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫在創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用價值已獲得國內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可[4]。本文按照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本(ICD-10)[5]，回顧性分析2017—2019年白求恩國際和平醫(yī)院急診收治住院并實施手術(shù)的四肢開放性創(chuàng)傷病例，對創(chuàng)傷的傷害類型、原因、部位及其在不同性別、年齡、時間的分布情況進行統(tǒng)計，建立創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫，剖析四肢開放性創(chuàng)傷的發(fā)生規(guī)律和疾病特點，為醫(yī)院進一步提升創(chuàng)傷救治能力、企業(yè)和勞動者制定創(chuàng)傷防范措施提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1 研究對象

回顧性分析2017年1月1日—2019年12月31日白求恩國際和平醫(yī)院急診收治住院的四肢開放性創(chuàng)傷患者1 793例。

2 研究內(nèi)容

基本情況(性別、年齡)，入院情況(入院時間、入院診斷、傷后至入院所需時間)，住院情況(住院天數(shù))，損傷情況(損傷的時間、部位、外部原因)。

3 研究方法

按照ICD-10對傷害的類型、原因、部位等進行分類統(tǒng)計，錄入Excel，建立數(shù)據(jù)庫。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行分析。對各項指標(biāo)在不同性別、不同年齡、不同時間的分布情況進行描述統(tǒng)計和卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基本情況

1 793例患者中男性1 486例(82.88%)，女性307例(17.12%)，男女比例4.84∶1；年齡3～75歲，平均40.8歲；男性3～75歲，平均41.0歲，女性10～67歲，平均41.6歲；平均住院天數(shù)(14.34±8.09)d，男性(14.30±8.18)d，女性(14.54±7.68)d。見圖1、表1。

2 時間分布

平均(74.71±59.29)例/h，中位數(shù)60.50例/h。0:00～23:59每小時分布依次為：11例(0.61%)、8例(0.45%)、10例(0.56%)、3例(0.17%)、11例(0.61%)、25例(1.39%)、43例(2.40%)、95例(5.30%)、142例(7.92%)、155例(8.64%)、192例(10.71%)、130例(4.30%)、61例(3.40%)、94例(5.24%)、133例(7.42%)、158例(8.81%)、140例(7.81%)、136例(7.59%)、60例(3.35%)、61例(3.40%)、36例(2.01%)、35例(1.95%)、40例(2.23%)、14例(0.78%)。見圖2。

3 月份分布

平均(149.42±46.50)例/月，中位數(shù)158.50例/月。1～12月依次為:137例(7.64%)、65例(3.63%)、162例(9.04%)、155例(8.64%)、173例(9.65%)、192例(10.71%)、208例(11.60%)、203例(11.32%)、166例(9.26%)、151例(8.42%)、105例(5.86%)、76例(4.24%)。見圖3。

4 致傷原因構(gòu)成

暴露于無生命的機械力損傷(ICD-10/W20-W49)1 713例(95.54%)，其中電鋸傷443例(24.71%)，擠壓傷329例(18.35%)，砸傷197例(10.99%)，玻璃割傷154例(8.59%)，器械割傷141例(7.86%)，車床損傷137例(7.64%)，刀傷127例(7.08%)，傳送裝置損傷74例(4.13%)，絞傷60例(3.35%)，物品撞擊傷51例(2.84%)。暴露于有生命的機械力損傷(ICD-10/W50-W64)：斗毆11例(0.61%)，動物咬傷8例(0.45%)。其他致傷原因：跌落傷(ICD-10/W00-W19)35例(1.95%)，道路交通傷(ICD-10/V01-V99)25例(1.39%)，電擊傷(ICD-10/W85-W99)1例(0.06%)。見表2。

5 部位分布

手和腕部(ICD-10/S60-S69)1353例(75.46%)，踝和足(ICD-10/S90-S99)200例(11.15%)，肩部和上臂(ICD-10/S40-S49)14例(0.78%)，肘和前臂(ICD-10/S50-S59)139例(7.75%)，臀、大腿、膝和小腿(ICD-10/S70-S89)71例(3.96%)，涉及多處身體部位(ICD-10/T00-T07)16例(0.89%)。

圖1 創(chuàng)傷年齡分布圖

圖2 創(chuàng)傷小時分布圖

圖3 創(chuàng)傷月份分布圖

表1 創(chuàng)傷年齡段的順位排序

表2 創(chuàng)傷原因的順位排序

討 論

1 年齡和性別分布

四肢開放性創(chuàng)傷在性別分布上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，男性是受傷害的主要人群。年齡分布顯示，30歲是創(chuàng)傷高峰。年齡段順位排序前三位依次是30～34歲、45～49歲、25～29歲。年齡段分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。文獻報道某省傷害監(jiān)測結(jié)果，20～24歲、40～44歲、25～30歲是年齡組構(gòu)成比前三位[6]。一組2 452例機械創(chuàng)傷病例統(tǒng)計也顯示，男性占65.05%，25～34歲年齡段構(gòu)成比最高[7]。某三甲醫(yī)院17 970例骨科住院患者統(tǒng)計，平均年齡(28.4±25.4)歲[8]，也以中青年為主。在醫(yī)院的急診就診患者中，25～54歲年齡段人數(shù)最多，占全部就診患者的52%[9]，急危重癥患者疾病排序，創(chuàng)傷在男性病例順位第一，女性順位第三，同時男性在創(chuàng)傷中的占比顯著高于女性，男性是創(chuàng)傷發(fā)生的高危人群[10]。本組統(tǒng)計結(jié)果再一次說明，中青年是創(chuàng)傷的主要受害人群。因此有必要加強中青年人群，尤其是中青年男性的安全生產(chǎn)教育，企業(yè)和管理部門應(yīng)對他們采取保護性措施，防范傷害發(fā)生。

2 致傷原因和損傷部位

本組數(shù)據(jù)中，木材家具加工過程中的電鋸傷排在首位，機械鍛造加工導(dǎo)致的機械擠壓傷位于第二位，單純?nèi)粘Ｉ钪械牡肚懈顐?，?.08%，排序第七位。說明開放性創(chuàng)傷有明顯的職業(yè)分布特點。本組統(tǒng)計結(jié)果顯示，文獻資料中傷害原因構(gòu)成比居前三位的道路交通傷[11]，不是開放性創(chuàng)傷的主要原因，在本組15個創(chuàng)傷原因中僅位于第十二位。其他學(xué)者也證實，在道路交通傷中，開放傷占33.5%，閉合傷占66.5%；鈍性傷占92.72%，穿透傷占7.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[12]。由此可見四肢開放性創(chuàng)傷有其自身特點，需要進行專題研究。本組損傷部位順位排序前二位依次是手和腕部、踝和足，共占86.61%，不同性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。機械損傷是引起職業(yè)性手創(chuàng)傷的最常見原因[13]，生產(chǎn)運輸設(shè)備操作人員是手傷害的主要人群[14]，因此有必要深入開展手創(chuàng)傷的流行病學(xué)研究，了解其流行病學(xué)特征，加強防范措施，降低手創(chuàng)傷發(fā)生率，減少致殘率[15]。致傷原因的登記記載，涉及醫(yī)保、工傷、商業(yè)保險不同的保障范圍，需要準(zhǔn)確記錄，記錄不準(zhǔn)確誘發(fā)醫(yī)療糾紛，造假、騙保將被追究刑事責(zé)任[16]。

3 創(chuàng)傷的時間分布

創(chuàng)傷每小時分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，上午10：00～10：59(10.71%)是創(chuàng)傷高峰時段，說明工作疲勞后創(chuàng)傷明顯增多。在8h工作制中，如果能在工作2h后增加短暫工間休息，對保護勞動者、減少創(chuàng)傷發(fā)生有極其重要的意義。不同月份分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。依照3、4、5月為春季的劃分方法[17]，春夏秋冬四個季節(jié)創(chuàng)傷構(gòu)成比依次為27.33%、33.63%、23.54%、15.50%。2月(3.63%)春節(jié)期間創(chuàng)傷人數(shù)顯著少于其他月份。節(jié)后創(chuàng)傷快速上升，在夏季的6月(10.71%)、7月(11.60%)、8月(11.32%)達(dá)到峰值。農(nóng)歷三伏期間，潮濕、炎熱，創(chuàng)傷明顯增多。秋季開始后創(chuàng)傷逐月快速下降，冬季的12月(4.24%)不足夏季數(shù)量的一半。統(tǒng)計結(jié)果說明，創(chuàng)傷有時間特點，與氣候類型密切相關(guān)。

4 住院天數(shù)

住院天數(shù)呈正態(tài)分布，男、女住院天數(shù)的中位數(shù)分別是12d和13d，t=0.50，P>0.05。住院天數(shù)順位排序前二位的依次是動物咬傷和機械絞傷。動物咬傷后皮膚肌肉撕裂，甚至伴有骨質(zhì)缺損，但傷口不能一期縫合，創(chuàng)面需要反復(fù)清創(chuàng)換藥，因此住院天數(shù)較長。見表3。機械絞傷的傷害程度通常較重，血管神經(jīng)肌腱損傷，肢體毀損，需要進行皮瓣修復(fù)[18]或保肢治療[19]，創(chuàng)面污染、缺失嚴(yán)重者早期需負(fù)壓封閉引流，待炎癥控制后二期手術(shù)修復(fù)重建。創(chuàng)傷是一個發(fā)生率高、耗費多的全球性健康問題，預(yù)防和控制感染是創(chuàng)傷性傷口處理的一大挑戰(zhàn)[20]。另外住院天數(shù)還與救治效率密切相關(guān)。就診時的臟器功能狀態(tài)與預(yù)后關(guān)系密切[21]，心腦血管等疾病的年輕化，使中青年創(chuàng)傷患者的醫(yī)療風(fēng)險上升。在軀體原有疾病的基礎(chǔ)上，手術(shù)史及術(shù)后高凝狀態(tài)[22]，使深靜脈血栓、急性肺栓塞等致命性疾病的發(fā)病率上升。感染、膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征(MODS)常發(fā)生在創(chuàng)傷救治的后期，是傷后第三死亡高峰[23]。并發(fā)癥、合并癥增加了創(chuàng)傷救治難度，使住院天數(shù)延長，醫(yī)療費用上漲。

表3 住院天數(shù)的順位排序

5 提升創(chuàng)傷救治能力

上午10:00創(chuàng)傷高峰后，如何保證這些患者在醫(yī)院就診的高峰時段得到及時救治，需要多個科室和部門協(xié)調(diào)解決。盡可能縮短術(shù)前時間，及時手術(shù)有利于改善患者的臨床結(jié)局，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用。損傷類疾病致殘致死率高，及時救治是關(guān)鍵，醫(yī)院應(yīng)提高院前急救和急診救治質(zhì)量，建立急診綠色通道，使患者能夠得到及時有效的救治[24]。

綜上所述，創(chuàng)傷有規(guī)律可循,創(chuàng)傷登記制度和創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的建立是制定創(chuàng)傷預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。創(chuàng)傷在不同年齡段、不同性別上的分布差異明顯，在致傷原因、損傷部位、發(fā)生時間以及傷害時的氣候類型等方面也有鮮明的特征。企業(yè)應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷發(fā)生規(guī)律，規(guī)范生產(chǎn)操作流程，防范意外傷害發(fā)生。勞動者據(jù)此做好個人防護，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，確保自身生命安全。