楊 春，張 勇，周 毅，沈皆亮

(1.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院,重慶 400052;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重慶 400016)

骨質(zhì)疏松性老年髖部骨折(geriatric hip fractur，GHF)發(fā)病率在老齡化社會(huì)日益增高[1]。盡管手術(shù)治療GHF療效顯著[2]，但老年患者圍手術(shù)期管理較為復(fù)雜。由于受到創(chuàng)傷和應(yīng)激雙重打擊，使得老年患者抵抗力進(jìn)一步減弱，同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病，且術(shù)后不易早期下地，術(shù)后肺部感染(postoperative pneumonia，PP)發(fā)病率較其他患者明顯上升。PP可引發(fā)胸腔積液、肺不張、氣道堵塞導(dǎo)致血氧飽和度下降，甚至引發(fā)其他部位感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。因此，尋找影響PP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，通過(guò)科學(xué)干預(yù)降低PP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有重要臨床意義。

既往研究表明圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可降低患者生理或心理應(yīng)激反應(yīng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況可提高機(jī)體對(duì)手術(shù)、創(chuàng)傷耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥[4]。通常從營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選、人體指標(biāo)和血液生化檢測(cè)三方面對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)行綜合判斷[5]。目前骨科對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估意識(shí)還較薄弱，尚未見(jiàn)GHF患者營(yíng)養(yǎng)狀況與PP發(fā)生間的相關(guān)性研究。本研究回顧性分析2017年12月—2019年12月重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院收治GHF患者的PP相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，尋求獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，以期為進(jìn)一步提高該類患者手術(shù)預(yù)后提供新的理論依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲； (2)存在明確創(chuàng)傷史，且傷后1周內(nèi)入院； (3)單側(cè)股骨頸骨折、粗隆間骨折、粗隆下骨折接受手術(shù)治療； (4)術(shù)前骨密度檢查T值<-2.5SD； (5)術(shù)前未合并肺部感染或全身感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤、結(jié)核或風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致的病理性骨折； (2)合并有其他部位骨折或髖部開(kāi)放骨折； (3)合并有嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病?；颊呔邮荏y關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。臨床PP診斷參考《醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部感染，將患者分為感染組和非感染組。

2 研究方法

收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等?；颊呖傮w營(yíng)養(yǎng)狀況采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(nutrition risk screening 2002，NRS-2002)評(píng)估，若總得分≥3分則視為營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)包括前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein，RBP)等血清濃度，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均于入院后次日清晨空腹統(tǒng)一查血送檢。通過(guò)人體成份分析儀得到去脂體重(fat free mass，F(xiàn)FM)，進(jìn)而計(jì)算去脂體重指數(shù)(fat free mass idex，F(xiàn)FMI)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 一般資料比較

本課題初篩納入153例GHF手術(shù)患者，其中37例患者不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)被剔除，最終共有116例患者納入本項(xiàng)研究，臨床資料表明49例患者發(fā)生PP，其發(fā)生率為42.2%。感染組和非感染組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，雖然感染組患者BMI值小于非感染組，但差異同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

NRS-2002量表評(píng)估結(jié)果顯示感染組營(yíng)養(yǎng)不良患者30例(61.2%)，較非感染組營(yíng)養(yǎng)不良比例顯著增高(25例，37.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)室檢查PA和RBP血清濃度兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但ALB和Hb濃度兩組患者相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，感染組和非感染組患者FFMI值分別為(17.9±2.7)kg/m2和(21.8±3.2)kg/m2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3 PP相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)分析

校正年齡和性別等因素后，將兩組患者比較中有顯著差異的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)一步行相關(guān)性分析，Pearson相關(guān)分析顯示血清PA濃度(r=-0.361，P=0.004)和FFMI值(r=-0.149，P=0.027)與PP發(fā)生呈密切負(fù)相關(guān)，其相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但NRS-2002測(cè)評(píng)營(yíng)養(yǎng)不良比例(r=0.729，P=0.265)和RBP值(r=-0.518，P=0.632)與PP發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性，其相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

本項(xiàng)研究首次探討了術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與GHF術(shù)后發(fā)生PP的相關(guān)性，結(jié)果提示血清PA濃度和FFMI值可以作為預(yù)測(cè)PP發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。近年來(lái)術(shù)后加速康復(fù)理念在骨科日益興起，臨床醫(yī)師越來(lái)越重視患者圍手術(shù)期管理，并逐漸意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)術(shù)后康復(fù)存在著巨大影響[6]。與此同時(shí)，老年患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群[7-8]。而GHF發(fā)生后因臥床時(shí)間長(zhǎng)，胃腸道消化、吸收功能下降，營(yíng)養(yǎng)攝取障礙，加上創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激，傷口愈合需要額外能量等原因，導(dǎo)致GHF患者營(yíng)養(yǎng)不良的比例大大增加[9]。本項(xiàng)研究中有高達(dá)47.4%(55/116)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相近，而其中42.2%(49/116)的患者術(shù)后并發(fā)PP，該結(jié)果初步提示了術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后PP發(fā)生具有一定相關(guān)性。

然而，術(shù)前對(duì)患者規(guī)范充分的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估尚較薄弱，本課題術(shù)前通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選、人體指標(biāo)和血液生化檢測(cè)三方面較為系統(tǒng)地對(duì)GHF患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行了評(píng)估。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人肌肉質(zhì)量和力量也隨之下降，肌少癥在老年群體中發(fā)病率較高[10]，而B(niǎo)MI容易忽視肌肉消耗相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良，在老年患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中不夠準(zhǔn)確。FFMI通過(guò)人體成份分析儀測(cè)得，能客觀準(zhǔn)確顯示肌肉、骨質(zhì)和脂肪在機(jī)體中的組成與分布，故在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中FFMI比BMI更為敏感[11]。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)FFMI可作為慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且與COPD預(yù)后存在明顯相關(guān)性[12]。本項(xiàng)研究結(jié)果同樣表明低FFMI的GHF患者術(shù)后更易發(fā)生PP。此外，ALB是血清中的主要組成部分，半衰期約20d，可代表體內(nèi)較為恒定的蛋白質(zhì)儲(chǔ)備情況； 而PA其半衰期僅有2d，具有較高的特異性，與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后明顯相關(guān)，經(jīng)常作為患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)[13]。本研究證實(shí)PA在感染組中顯著降低，進(jìn)一步相關(guān)性分析表明PA濃度與PP發(fā)生呈顯著負(fù)相關(guān)。近年來(lái)RBP已廣泛應(yīng)用孕婦、新生兒、腫瘤、重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估中[14-16]，但其半衰期較短，僅為3～12h，且易受炎癥等影響較大[17]，導(dǎo)致該指標(biāo)敏感度較高，但特異性稍差，所以本研究相關(guān)性分析中RBP并非PP發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究仍存一些不足之處：(1)單中心回顧性研究，樣本量較小，容易發(fā)生分析偏倚； (2)在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估之后并未行相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療[18]，在今后臨床工作中可設(shè)計(jì)前瞻性研究，在充分營(yíng)養(yǎng)評(píng)估之后，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，觀察對(duì)術(shù)后感染的影響。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)GHF患者充分的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差容易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生PP，其中血清PA濃度和FFMI值可作為預(yù)測(cè)PP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，為今后對(duì)GHF患者的圍手術(shù)期管理及臨床治療策略制定提供了理論依據(jù)。