浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(杭州，3005) 許 諾 張祺箐 馮正權(quán)△ 杜瑀煊

世人多言《傷寒論》雖言及溫病，卻無(wú)溫病主方，因而謂其為缺方之殘書，卻不知葛根湯即張仲景治太陽(yáng)溫病之主方。江陰名醫(yī)曹穎甫著《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》，其弟子姜佐景在該書按語(yǔ)中提出葛根湯為《傷寒論》太陽(yáng)溫病之主方，并稱當(dāng)今學(xué)者所謂的溫病非仲景所謂的溫病?！峨y經(jīng)》言:“傷寒有五:有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫, 有熱病, 有溫病?！苯袢怂^的溫病為廣義溫病，包括五者中的濕溫、熱病和溫病，張仲景所謂的溫病為狹義溫病，故此稱張仲景所謂的溫病為“太陽(yáng)溫病”以示區(qū)別。仲景所說(shuō)的太陽(yáng)溫病，其實(shí)就是指具有太陽(yáng)病特點(diǎn)——即具有表證(微惡風(fēng)寒)的溫病(發(fā)熱而渴)，是太陽(yáng)病向陽(yáng)明病傳變的過(guò)渡階段?！疤?yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”中，“太陽(yáng)病”首先確定了該溫病發(fā)生的前提是太陽(yáng)??；“不惡寒者”，在曹氏看來(lái)，寒為重，風(fēng)為輕，惡寒為重，惡風(fēng)為輕，因而“惡風(fēng)不惡寒”即為微惡風(fēng)寒[1],也是具有表證的體現(xiàn)；“發(fā)熱而渴”顯然為溫病的特點(diǎn)。而后世所說(shuō)的溫病強(qiáng)調(diào)的是無(wú)外感表證的溫病，兩者具有一定差別。對(duì)于葛根湯，目前普遍的看法則是以“辛散發(fā)汗解表、升津舒筋止利”為功效來(lái)治療太陽(yáng)病或太陽(yáng)陽(yáng)明合病的解表劑或表里雙解劑。

葛根湯為《傷寒論》太陽(yáng)溫病之主方

曹氏葛根湯證驗(yàn)案

(第一三案[1])師曰：葛根湯方治取效之速，與麻黃湯略同。且此證兼有渴飲者。予近日在陜州治夏姓一婦見之。其證太陽(yáng)穴劇痛，微惡寒，脈浮緊，口燥，予用：葛根六錢，麻黃二錢，桂枝三錢，白芍三錢，生(甘)草一錢，天花粉四錢，棗七枚。

曹氏認(rèn)為夏姓婦人所患即是太陽(yáng)溫病，《傷寒論》中提及太陽(yáng)溫病 “太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”，其與夏姓婦人上述之癥俱相似，而曹氏以天花粉易生姜，則更能體現(xiàn)其辨證論治之功。其按語(yǔ)又言：風(fēng)寒本為互稱，而溫病條言“不惡寒”，葛根湯條言“惡風(fēng)”，但學(xué)者應(yīng)知寒為重，風(fēng)為輕，惡寒為重，惡風(fēng)為輕，因而“惡風(fēng)不惡寒”即為微惡風(fēng)寒[2]。本案中夏姓婦人所感之“微惡寒”，此證合于太陽(yáng)病提綱，而又兼“口燥”傷津，故稱之為太陽(yáng)溫病，而異于陽(yáng)明病。

曹氏又言，歷代傷寒注家皆以溫病即為陽(yáng)明病，而《傷寒論》所論溫病應(yīng)屬太陽(yáng)病一列，明顯異于陽(yáng)明病之溫病?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中列舉太陽(yáng)、陽(yáng)明之主癥分別為：太陽(yáng)傷寒，或已發(fā)熱或未發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒；太陽(yáng)中風(fēng)，發(fā)熱，惡風(fēng)；太陽(yáng)溫病，發(fā)熱而渴，惡風(fēng)不惡寒；陽(yáng)明病，發(fā)熱譫語(yǔ)，不惡寒反惡熱。

太陽(yáng)溫病與后世溫病學(xué)派之思考

后世溫病學(xué)派多用衛(wèi)氣營(yíng)血法進(jìn)行辨證。太陽(yáng)溫病當(dāng)屬衛(wèi)分階段，發(fā)熱輕，傷津不甚；陽(yáng)明病當(dāng)屬氣分階段，表現(xiàn)為陽(yáng)熱亢盛的里實(shí)熱證。由此可見，傷寒與溫病學(xué)理論原是相通的，我們可以認(rèn)為六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系是相互貫通的。

雖太陽(yáng)溫病可歸于后世溫病學(xué)派衛(wèi)氣營(yíng)血辨證之衛(wèi)分證，但由于《傷寒雜病論》成書于以“傷寒”為主要疾病的年代，這一時(shí)期多見外感風(fēng)寒，所以太陽(yáng)病提綱為：太陽(yáng)之為病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒[3]，所用方藥皆重于治寒而略于治溫。隨著自然氣候的變化，重治寒而略治溫的傷寒經(jīng)方治療溫病的不足逐漸被后世臨床醫(yī)家所認(rèn)識(shí)，于是由葉天士論述并完善的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證應(yīng)運(yùn)而生。葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營(yíng)，辨衛(wèi)氣營(yíng)血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異?！奔纯烧f(shuō)明這一點(diǎn)：傷寒(太陽(yáng)溫病仍屬傷寒范疇)與溫病(廣義溫病)均可辨衛(wèi)氣營(yíng)血，但因?yàn)楦惺苄皻馀c寒溫不同，故而治療方法不同。因此，我們可以認(rèn)為，葛根湯雖可治療溫病衛(wèi)分證，但適合治療溫病衛(wèi)分證表邪較重、略有傷津而熱象不重的患者。若遇溫病衛(wèi)分證熱象較重的患者，葛根湯則不似銀翹散之辛涼清熱力道強(qiáng)，故而葛根湯在后世醫(yī)家治療溫病衛(wèi)分證的運(yùn)用中出現(xiàn)較少。由此可知，溫病氣分階段可再分寒熱，實(shí)際診治過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)靈活辨證施治，切不可拘泥于是否為傷寒或溫病。

綜上，根據(jù)曹氏及后世溫病醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，可知后世溫病學(xué)理論是傷寒太陽(yáng)溫病理論的衍生，傷寒中已有溫病，溫病中蘊(yùn)含六經(jīng)[4]，兩者可互相聯(lián)系，以傷寒為骨，后世溫病理論為肉，拓寬臨床思路，指導(dǎo)溫病治療。