張 然，余 敏，何鳳霞

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院，綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

在通常情況下，臨床上對眼外傷繼發(fā)青光眼患者進(jìn)行Ahmed青光眼閥植入術(shù)時，通常是將閥體固定在赤道部，經(jīng)角膜緣將引流管植入前房，以引流房水，降低眼壓。引流管能順利植入前房、不接觸角膜內(nèi)皮，要求前房具有一定的深度，以提供足夠的操作空間。有的眼外傷繼發(fā)青光眼患者患眼前房的結(jié)構(gòu)紊亂，周邊虹膜前發(fā)生黏連，虹膜易嵌頓于角膜傷口，導(dǎo)致周邊前房變淺甚至消失，已經(jīng)不具備將引流管植入前房的條件[1]?；诖耍以翰捎肁hmed青光眼閥后房植入術(shù)對眼外傷繼發(fā)青光眼患者進(jìn)行治療，取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2018 年12 月至2020 年1 月期間在我院就診的16 例（16 只眼）眼外傷繼發(fā)青光眼患者。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者不存在先天性眼部疾病及原發(fā)性青光眼病史。2）患者發(fā)生眼外傷后繼發(fā)青光眼，患眼的晶體缺失，后房的空間較大，眼壓≥30mmHg，已經(jīng)使用至少3 種降眼壓藥進(jìn)行治療，但眼壓仍高于健康人。3）患者對手術(shù)的依從性良好，能夠長期接受隨訪。在這些患者中，有男性患者9 例（9 只眼），女性患者7 例（7 只眼）；其年齡為44 ～61 歲，平均年齡為（46.40±10.32）歲；其患眼的眼壓為30 ～53mmHg，患眼的平均眼壓為（39.51±8.75)mmHg。這些患者入院后，均接受Ahmed 青光眼閥后房植入術(shù)，引流管經(jīng)角膜緣植入后房。在這些患者中，有5 例患者因眼球穿通傷、外傷性白內(nèi)障、晶體破裂已經(jīng)接受過眼球修補(bǔ)術(shù)及白內(nèi)障摘除術(shù)，未植入人工晶體，周邊虹膜部分前黏連，前房較淺；有3 例患者發(fā)生眼球頓挫傷，晶體全脫位于玻璃體腔，已經(jīng)接受過玻璃體切除術(shù)及晶體切除術(shù)，角膜內(nèi)皮數(shù)＜600 個/mm2；有8 例患者發(fā)生眼球破裂傷，其晶狀體脫出，大范圍虹膜根部離斷，已經(jīng)接受過眼球修補(bǔ)術(shù)及虹膜離斷修補(bǔ)術(shù)，前房結(jié)構(gòu)紊亂，瞳孔移位。

1.2 手術(shù)方法

這些患者入院后，使用濃度為2% 的利多卡因?qū)ζ浠佳圻M(jìn)行球后麻醉。待麻醉起效后，在患眼顳上象限做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，分離球結(jié)膜及下筋膜組織至赤道后，充分暴露鞏膜，對鞏膜進(jìn)行電凝止血。做一個以角膜緣為基底的長方形鞏膜瓣，鞏膜瓣的厚度為鞏膜的1/2，鞏膜瓣的長為5 mm，鞏膜瓣的寬為4 mm。在鞏膜瓣及筋膜組織下放置浸有0.2mg/ml 絲裂霉素C 的棉片。3min 后，使用大量的平衡鹽液沖洗患者患眼的結(jié)膜囊。確定引流閥通暢后，將閥體部置于上直肌及外直肌之間的赤道部，使用7-0 聚丙烯縫線將閥體固定在距角膜緣后10 mm 處的鞏膜淺層表面。在鞏膜瓣下，用23G 穿刺刀垂直刺入角膜緣后界0.5mm處的鞏膜壁，進(jìn)入后房，形成引流管植入通道。將引流管由此通道植入后房內(nèi)。確保引流管口超出虹膜的長度約為2mm 而不被遮擋?？p合鞏膜瓣和球結(jié)膜。在結(jié)膜囊內(nèi)涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，手術(shù)結(jié)束。從手術(shù)后的第1 天開始，為患者使用典必殊眼液（每日滴眼4 次）、眼膏（每晚涂抹1 次），連續(xù)用藥1 個月。手術(shù)后，如果患者患眼的眼壓控制不佳，酌情為其使用滴眼液或口服醋甲唑胺進(jìn)行治療，以協(xié)助降低眼壓。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察這些患者手術(shù)的總有效率。2）在手術(shù)后1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月時，分別對這些患者進(jìn)行隨訪，測量其眼壓，統(tǒng)計(jì)其并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 手術(shù)效果的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

1）顯效：末次對患者進(jìn)行隨訪時，其患眼的眼壓＜21mmHg，未使用抗青光眼藥進(jìn)行治療。2）有效：末次對患者進(jìn)行隨訪時，患者使用一種降眼壓藥進(jìn)行治療，其眼壓控制在21mmHg 以下。3）無效：末次對患者進(jìn)行隨訪時，患者至少使用3 種降眼壓藥進(jìn)行治療，其患眼的眼壓仍＞21mmHg，需要再次進(jìn)行手術(shù)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用± s表示，用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這些患者手術(shù)的總有效率

在手術(shù)后6 個月對這些患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示，其中手術(shù)效果為顯效的患者有12 例，為有效的患者有3 例，為無效的患者有1 例，其手術(shù)的總有效率為93.75%。

2.2 在手術(shù)前及手術(shù)后的不同時間這些患者眼壓的比較

在手術(shù)后1 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月時，這些患者的眼壓均低于手術(shù)前，P＜0.05。詳見表1。

表1 在手術(shù)前及手術(shù)后的不同時間這些患者眼壓的比較（mmHg，± s）

表1 在手術(shù)前及手術(shù)后的不同時間這些患者眼壓的比較（mmHg，± s）

注：* 表示與手術(shù)前相比，P ＜0.05。

時間例數(shù)眼壓手術(shù)前手術(shù)后1 天手術(shù)后1 周手術(shù)后1 個月手術(shù)后3 個月手術(shù)后6 個月39.51±8.75 16.61±3.66*17.18±2.16*17.91±2.71*18.66±3.11*18.97±2.87*16 16 16 16 16 16

2.3 這些患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

在手術(shù)后的第1 天，在這些患者中，出現(xiàn)前房積血、低眼壓合并脈絡(luò)膜脫離的患者各有1 例，所占的比例為12.5%。發(fā)生前房積血的1 例患者合并有原發(fā)性高血壓，經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生會診，讓其口服降壓藥進(jìn)行治療，囑其取半臥體位休息，并遮蓋雙眼制動。7 天后，患者前房的積血完全吸收，引流閥管口未出現(xiàn)凝血塊。對于發(fā)生低眼壓合并脈絡(luò)膜脫離的患者，為其使用阿托品眼膏充分散瞳，取250ml濃度為20% 的甘露醇和10mg 的地塞米松對患者進(jìn)行靜脈滴注，每天滴注1 次。9 天后，對患者的患眼進(jìn)行B 超檢查的結(jié)果顯示，脫離的脈絡(luò)膜完全吸收，其眼壓恢復(fù)至16mmHg。在手術(shù)后4 個月對這些患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示，其中有2 例患者（占12.5%）的閥體被周圍纖維組織瘢痕化包裹，眼壓升高。在這2 例患者患眼的結(jié)膜下注射3 次5-氟尿嘧啶（5-FU），并分離濾過泡瘢痕，其眼壓降至正常水平。在這2 例患者中，有1 例患者在手術(shù)后6 個月其閥體周圍瘢痕包裹嚴(yán)重，眼壓仍＞35mmHg，故再次入院進(jìn)行睫狀體光凝術(shù)。手術(shù)后，對這例患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示，其眼壓恢復(fù)正常。這些患者在隨訪期間均未發(fā)生感染、角膜內(nèi)皮失代償、青光眼閥移位或暴露的并發(fā)癥。

3 討論

眼外傷繼發(fā)青光眼是一種難治性青光眼。針對此類青光眼患者，臨床上首選對其進(jìn)行Ahmed 青光眼閥植入術(shù)[2]。在對眼外傷繼發(fā)青光眼患者進(jìn)行Ahmed 青光眼閥植入術(shù)期間，應(yīng)將引流管植入前房，避免眼內(nèi)段的引流管接觸角膜內(nèi)皮而使內(nèi)皮細(xì)胞丟失[3]。

在本次研究中，我院收治的16 例眼外傷繼發(fā)青光眼患者存在周邊前房淺、虹膜前黏連、前房的結(jié)構(gòu)紊亂、內(nèi)皮細(xì)胞的功能差等情況。此時，采用常規(guī)引流管植入前房的難度較高。在穿管時可能會牽拉甚至刺穿周邊的虹膜，從而可引發(fā)術(shù)源性前房出血、虹膜離斷[4]。即使手術(shù)中順利穿管進(jìn)入前房，但因周邊前房過淺、引流管內(nèi)段長期摩擦角膜內(nèi)皮，可能會導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償[5]。對本次研究的這16 例患者進(jìn)行手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，其患眼的晶狀體缺失，后房空間較大，故可考慮將引流管植入后房。此操作既可以降低手術(shù)的難度，使引流管順利進(jìn)入到眼內(nèi)，避免手術(shù)中損傷虹膜及房角的結(jié)構(gòu)，又能使引流管位于虹膜后表面（距離角膜更遠(yuǎn)），不會觸及角膜內(nèi)皮。因此，我院采取經(jīng)角膜緣植入引流管到后房的方式對患者進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程較為順利，引流管順利進(jìn)入到后房，經(jīng)瞳孔區(qū)可以直接觀察到管口恢復(fù)通暢、位置適宜[6]。這些患者在隨訪期間均未發(fā)生眼內(nèi)感染、角膜內(nèi)皮失代償、青光眼閥移位或暴露等并發(fā)癥，這說明此手術(shù)方式的安全性較高[7]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用Ahmed 青光眼閥后房植入術(shù)治療眼外傷繼發(fā)青光眼的效果較為理想。