邢媛媛 張屹冰 周紀(jì)妹 巴云鵬

腺樣體是位于鼻咽頂壁與后壁交界處的淋巴組織，又可稱為增殖體或咽扁桃體，屬于兒童時(shí)期較重要的免疫器官[1]。腺樣體可因炎癥反復(fù)刺激發(fā)生病理學(xué)增生性變化，稱腺樣體肥大，在6～7歲兒童中最為顯著，其后隨年齡增長逐漸萎縮并完全消失[2]。腺樣體肥大嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸暫停，一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除治療[3]。目前，經(jīng)鼻內(nèi)鏡行腺樣體切除術(shù)是主要治療手段，具有創(chuàng)傷小、出血量少且安全性高的優(yōu)勢[4]。盡管如此，術(shù)后隨著麻醉效果的消失，患兒會(huì)出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛、出血等并發(fā)癥以及一系列不適感。國內(nèi)有研究者提出，通過低溫護(hù)理可抑制細(xì)胞活動(dòng)，從而降低神經(jīng)末梢的敏感性，緩解疼痛，同時(shí)能夠收縮毛細(xì)血管、減輕局部充血、水腫[5]。冰敷是目前術(shù)后常用的一種減輕疼痛的方法，而臨床上傳統(tǒng)冰袋質(zhì)地堅(jiān)硬，固定時(shí)穩(wěn)定性較差，有壓迫感，且不能完全貼合皮膚，因此無法充分發(fā)揮冰敷作用。為加強(qiáng)術(shù)后冰敷效果，提高患兒舒適度，本研究采用自制頸部冰敷袋(專利號(hào)：ZL2018208260316)對(duì)小兒腺樣體切除術(shù)后患兒進(jìn)行護(hù)理，探討其在小兒腺樣體切除術(shù)后的止痛、止血等方面的應(yīng)用效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月-2019年7月收入筆者醫(yī)院的腺樣體切除術(shù)患兒120例，以2019年1月前收治的患兒60例作為對(duì)照組，2019年5月收治的60例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查或鼻內(nèi)側(cè)位X線片確診為腺樣體肥大，鼻孔堵塞程度均≥70%；(3)中度-重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征伴重度低氧血癥，經(jīng)保守治療無效，鼻內(nèi)鏡行小兒腺樣體切除術(shù)；(4)均有家屬照護(hù)；(5)患兒精神、智力正常，體質(zhì)量和心率在正常范圍；(6)患兒家屬文化程度為初中以上，認(rèn)知、閱讀、溝通能力正常；(7)患兒與家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診療資料不完整；(2)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；(3)合并分泌性中耳炎；(4)患兒合并其他系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；(5)既往存在相關(guān)部位手術(shù)史。對(duì)照組：男35例，女25例；年齡4～15歲；病程5個(gè)月～5年。觀察組：男36例，女24例；年齡4～15歲；病程5個(gè)月～5年。2組患兒在年齡、性別、疾病程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組在患兒全身麻醉清醒后采用傳統(tǒng)冰袋或冰囊進(jìn)行頜下間歇性冰敷4～6 h，冰敷結(jié)束后觀察出血與疼痛情況，并做好記錄與評(píng)估。觀察組利用自制的冰敷袋進(jìn)行冰敷。具體如下。

1.2.1 自制頸部冰敷袋的材料與制作

自制頸部冰敷袋主要由綁帶、護(hù)頸板、敷療袋組成(圖1)。(1)綁帶采用一次性高頻熱壓工藝成型，能夠在各種溫度下保持柔軟，隨意彎曲，綁帶兩端設(shè)有魔術(shù)貼,可根據(jù)患兒頸部粗細(xì)調(diào)節(jié)。(2)護(hù)頸板包括1個(gè)主護(hù)頸板和2個(gè)副護(hù)頸板，主護(hù)頸板為卡通心形，其下部邊緣為圓弧凸起，上部邊緣為兩邊凸起、中間凹陷的形狀，放置于患兒頸部的正面或者背面；副護(hù)頸板為方形，放置于患兒頸部兩側(cè)；護(hù)頸板邊緣均設(shè)計(jì)為圓弧倒角，且采用硅膠材質(zhì)進(jìn)行包邊。護(hù)頸板正面設(shè)有布套，布套上部設(shè)有開口，便于取放敷療袋，布套內(nèi)安裝有氣囊，與充氣管及充氣球囊相連；背面設(shè)有滑動(dòng)環(huán)，護(hù)頸板可通過滑動(dòng)環(huán)在綁帶上滑動(dòng)至最佳位置。(3)敷療袋為裝有10%的氯化鈉溶液或凝膠的冰袋。

1 綁帶 2 布套 3 開口 4 充氣管 5 充氣球囊 6 主護(hù)頸板 7 副護(hù)頸板 8 滑動(dòng)環(huán) 9 魔術(shù)貼

1.2.2 使用方法

進(jìn)行冰敷時(shí)，首先在患兒需要冰敷的皮膚表面貼上一次性皮膚貼片，將敷療袋放置于布套內(nèi)部靠近頸部皮膚的一側(cè)，然后將綁帶纏繞于患兒頸部，將護(hù)頸板在綁帶上滑動(dòng)至頸部需要敷療的位置(頸部兩側(cè)的動(dòng)脈處和頸后部)，最后調(diào)整綁帶尾端的魔術(shù)貼妥善固定；根據(jù)患者頸部與冰敷貼貼合情況，按壓充氣球囊進(jìn)行充氣，使自制頸部冰敷袋與患兒頸部皮膚完美貼合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后疼痛評(píng)分

采用Wong-Baker面部表情量表[7]評(píng)估2組術(shù)后疼痛評(píng)分，用從微笑、悲傷至哭泣等6種表情來代表不同程度疼痛，評(píng)估時(shí)患兒從中選出一個(gè)代表疼痛程度的表情。此量表為10分制，0分表示無痛，2分表示輕微疼痛，4分表示輕度疼痛，6分表示中度疼痛，8分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛[8-9]。

1.3.2 術(shù)后出血率

術(shù)后6 h內(nèi)觀察并記錄2組患兒傷口滲血情況。

1.3.3 患兒家屬滿意度

術(shù)后6 h,采用英國的Thomas等[10]開發(fā)的紐卡斯?fàn)柌∪藢?duì)護(hù)理服務(wù)滿意度量表(Newcastle satisfaction with nursing scales,NSNS)進(jìn)行患兒家屬滿意度評(píng)估,內(nèi)容包括對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)、護(hù)士對(duì)患者的關(guān)注度、護(hù)理服務(wù)的可及性等19個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中非常不滿意=0分，不滿意=1分，一般=2分，滿意=3分，非常滿意=4分。該量表滿分95分,<67 分為不滿意，67～85 分為滿意，>85分為非常滿意，滿意率=(滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。該量表?xiàng)l目間的相關(guān)性為0.53～0.82，內(nèi)部一致性為0.96，量表由家屬于患兒出院當(dāng)天填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒術(shù)后疼痛程度、家屬滿意度比較

觀察組術(shù)后疼痛程度低于對(duì)照組，家屬滿意度高于對(duì)照組。見表1。

表1 2組術(shù)后疼痛程度、家屬滿意度比較分)

2.2 2組術(shù)后出血率比較

觀察組術(shù)后出血率為3.3%(2/60)明顯低于對(duì)照組的15.0%(9/60)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.90，P=0.03)。

3 討論

腺樣體屬于兒童的淋巴組織，常因?yàn)樯虾粑赖姆磸?fù)感染而引起病理性的增生肥大[11]。肥大的腺樣體能夠阻塞呼吸道，導(dǎo)致兒童呼吸異常、小兒鼾癥，甚至?xí)鹬卸?、慢性鼻竇炎等。鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除術(shù)野清晰，定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷及并發(fā)癥少，是治療腺樣體肥大最廣泛且最安全的方法。有研究[12]提示，冰敷能夠迅速降低創(chuàng)面溫度，抑制炎性介質(zhì)的釋放，減輕疼痛，同時(shí)冰敷能夠收縮毛細(xì)血管、減輕黏膜充血水腫、抑制出血。傳統(tǒng)冰敷常采用冰袋，而冰袋質(zhì)地堅(jiān)硬，有壓迫感，固定時(shí)穩(wěn)定性較差易滑脫，冰袋融化易打濕衣物，且不能完全貼合皮膚，因此無法充分發(fā)揮冰敷作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組在降低患兒術(shù)后疼痛程度、減少出血和提高家屬滿意度方面均優(yōu)于對(duì)照組。主要原因如下。(1)自制頸部冰敷袋選取的是10%的氯化鈉溶液或凝膠等介質(zhì)，具有吸熱持久、溫度恒定特點(diǎn)，能保證冰敷效果的持續(xù)穩(wěn)定性。(2)冰敷袋是液態(tài)，與頸部皮膚貼合度更好，順應(yīng)性更佳，皮膚接觸面積更大，壓強(qiáng)小，患兒舒適度增加。此外還配有具有充氣、排氣功能的氣囊，充氣時(shí)可使冰敷袋與冰敷部位皮膚貼合更到位。(3)冰敷袋外配有布袋，且布袋上口設(shè)置有長條狀開口，方便冰敷袋靈活取放。棉質(zhì)布袋能有效避免冷凝液流淌到頸部。(4)環(huán)狀帶子兩端有魔術(shù)貼，可以根據(jù)患者需要來調(diào)節(jié)長短，帶面較寬，不會(huì)壓迫頸部，舒適度較好。(5)環(huán)狀帶上獨(dú)立設(shè)置有3個(gè)冰敷袋套裝，可以在環(huán)狀帶上任意調(diào)節(jié)滑動(dòng)，根據(jù)不同患者需要去調(diào)整，適用范圍廣。

綜上所述，自制頸部冰敷袋與傳統(tǒng)的冰袋或冰囊相比，能夠有效改善腺樣體切除患兒術(shù)后疼痛、出血和舒適度，并提高患兒家屬滿意度。