陳春麗

鼻咽癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，由于鼻咽癌生理解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特殊，且對(duì)放射線(xiàn)敏感，因此放療是目前治療鼻咽癌的重要方法之一[1]。鼻咽癌放射性治療的治療周期長(zhǎng)，放射劑量大，放射線(xiàn)在殺傷癌細(xì)胞同時(shí)不可避免損傷正常組織細(xì)胞，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)放療相關(guān)毒副反應(yīng)，如口干、口腔黏膜損傷、張口困難等，從而影響患者進(jìn)食，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良[2-3]。加之腫瘤生長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)消耗過(guò)快，加重患者營(yíng)養(yǎng)不良癥狀[4]。放療期間對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，將有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕患者放療期間不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量[5]。因此，本研究將探討系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀況及放療毒副反應(yīng)的影響，為鼻咽癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2019年6月腫瘤科收治的鼻咽癌放療患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理組織學(xué)確診為鼻咽癌，臨床分期Ⅰ-Ⅱ期；(2)患者卡氏評(píng)分≥70分；(3)首次放療；(4)患者知情同意，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鼻咽癌復(fù)發(fā)患者；(2)合并代謝性疾病或嚴(yán)重內(nèi)分泌疾??；(3)合并其他惡性腫瘤患者；(4)對(duì)放療不耐受者。采用隨機(jī)數(shù)字表將所有患者分為觀察組及對(duì)照組，每組各44例，觀察組：男22例，女22例；年齡為35～75歲，平均年齡(48.6±3.2)歲，臨床分期為Ⅰ期18例，Ⅱ期14例，Ⅲ期12例；病理分型為鱗癌38例，未分化癌6例；小學(xué)學(xué)歷8例，初中12例，高中14例，大專(zhuān)或以上10例。對(duì)照組：男24例，女20例；年齡為35～74歲，平均年齡(48.8±3.3)歲，臨床分期為Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲ期12例；病理分型為鱗癌35例，未分化癌9例；小學(xué)學(xué)歷7例，初中13例，高中13例，大專(zhuān)或以上11例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。該研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組放療期間行常規(guī)飲食指導(dǎo)，包括指導(dǎo)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)及易消化的食物，對(duì)于出現(xiàn)吞咽困難的患者行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 成立營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組

小組成員由放射科主管護(hù)士2名，腫瘤科主管護(hù)士2名及獲得二級(jí)營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)證的營(yíng)養(yǎng)師1名組成，小組負(fù)責(zé)對(duì)鼻咽癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1.2.2 放療前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

放療前3 d，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002(nutrition risk screening 2002,NRS2002)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并評(píng)估患者飲食習(xí)慣，利用食物模型或圖片向患者介紹平衡膳食寶塔，向患者發(fā)放筆者所在醫(yī)院自行編制的《鼻咽癌放療營(yíng)養(yǎng)教育手冊(cè)》，手冊(cè)圖文并茂，詳細(xì)講解各種食物營(yíng)養(yǎng)成分及搭配原則。

1.2.3 系統(tǒng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

每個(gè)放療周期前1周，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組應(yīng)用NRS2002量表[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，NRS2002總評(píng)分<3分表示患者暫時(shí)不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，該類(lèi)患者可參照平衡膳食塔及《鼻咽癌放療營(yíng)養(yǎng)教育手冊(cè)》自行進(jìn)食軟質(zhì)或半流質(zhì)食物；NRS2002總評(píng)分≥3分的患者提示存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)，該類(lèi)患者需進(jìn)行系統(tǒng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體如下。(1)強(qiáng)化蛋白質(zhì)供給。放療前1周每天給予患者乳清蛋白25 g，加溫開(kāi)水150 mL，每天分3次口服至放療前1 d停止。(2)指導(dǎo)患者記錄每日攝入飲食的清單，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組將飲食清單信息應(yīng)用軟件進(jìn)行分析，計(jì)算鼻咽癌患者每日所需攝入的能量及營(yíng)養(yǎng)素，營(yíng)養(yǎng)攝入不足部分給予勻漿膳食進(jìn)行補(bǔ)充，勻漿膳食補(bǔ)充量=應(yīng)攝入總能量-實(shí)際攝入量。對(duì)于放療期間出現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ級(jí)放射性口腔炎患者，則留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管泵入勻漿膳食，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)攝入足量。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，比較2組以下指標(biāo)。(1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平。遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行查血化驗(yàn)，比較2組血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)水平。(2)放療毒副反應(yīng)。包括放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺損傷。根據(jù)美國(guó)放射腫瘤治療協(xié)作組對(duì)放射毒副反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，0級(jí)為無(wú)癥狀，Ⅰ級(jí)為輕度，Ⅱ級(jí)為中度，Ⅲ級(jí)為重度。(3)生活質(zhì)量。應(yīng)用歐洲癌癥治療研究組制定的生活質(zhì)量核心量表(quality of life questionnaire, QLQ-C30)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括身體功能、角色功能、情緒及記憶功能、放療相關(guān)癥狀等維度，每維度標(biāo)準(zhǔn)分為0～100分，總評(píng)分為各維度平均分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

干預(yù)前2組PA、ALB、Hb水平比較，差異無(wú)統(tǒng)

計(jì)學(xué)意義；干預(yù)3個(gè)月后觀察組PA、ALB、Hb水平均高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.2 2組放療毒副反應(yīng)比較

干預(yù)后觀察組發(fā)生放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺損傷的反應(yīng)等級(jí)均低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組放療毒副反應(yīng)等級(jí)比較 (例)

2.3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前2組身體功能、角色功能、情緒及記憶功能、放療相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)3個(gè)月后觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總評(píng)分均高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

放療會(huì)損傷鼻咽癌患者口腔黏膜細(xì)胞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難，影響患者營(yíng)養(yǎng)攝取，增加患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，加重患者病情[8]。研究[5]指出，放療期間針對(duì)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)其實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，將有助于降低患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者放療耐受性及治療效果。本研究對(duì)鼻咽癌放療患者實(shí)施系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，通過(guò)成立營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組在放療前應(yīng)用NRS2002量表對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并篩選出營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高風(fēng)險(xiǎn)患者，并針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高風(fēng)險(xiǎn)患者制訂系統(tǒng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，結(jié)果顯示， 干預(yù)后觀察組術(shù)后PA、 ALB、 Hb水平均高于對(duì)照組， 表明放療期間對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組每周對(duì)患者進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，通過(guò)評(píng)估及時(shí)篩查出存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)的患者并實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并將患者每日營(yíng)養(yǎng)攝入量等信息輸入營(yíng)養(yǎng)計(jì)算軟件中，計(jì)算出鼻咽癌患者每日所需攝入的能量及營(yíng)養(yǎng)素，營(yíng)養(yǎng)攝入不足部分給予勻漿膳食進(jìn)行補(bǔ)充從而更好地滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)需求，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[9-10]。此外，對(duì)吞咽困難患者采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，確保患者能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)。

放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺損傷是鼻咽癌患者放療的主要不良反應(yīng)，其中口腔黏膜炎、唾液腺損傷會(huì)影響患者進(jìn)食，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良[11]。研究[12]指出，明顯的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)加重放療患者不良反應(yīng)，降低患者的放療耐受程度，嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至導(dǎo)致患者中途放棄治療。因此，放療期間對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)十分重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組放射性皮炎、口腔黏膜炎、唾液腺損傷的等級(jí)均低于對(duì)照組，表明系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效減輕鼻咽癌患者放療毒副反應(yīng)，提高患者對(duì)放療耐受性。這可能由于個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善了患者營(yíng)養(yǎng)狀況，在營(yíng)養(yǎng)均衡的情況下，機(jī)體免疫功能較好，患者對(duì)放療的耐受性提高，從而降低放療毒副反應(yīng)程度[13]。

放療引起的不良反應(yīng)不僅會(huì)影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況，加重患者軀體癥狀，而且會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響患者身心健康，降低患者生活質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組身體功能、角色功能、情緒及記憶功能、放療相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量總評(píng)分均高于對(duì)照組，表明系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善鼻咽癌放療患者生活質(zhì)量。這可能由于個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕患者放療期間軀體癥狀，從而減輕患者心理壓力，有利于患者身心健康。