張?！×秩f里　陳穎　吳波猛　何海權　謝錫浩

摘要：目的：探討CT引導下氬氦刀冷凍消融治療肺癌臨床應用的安全性、可行性及有效性。方法;通過回顧性分析，收集2018年10月～2019年10月在高州市人民醫(yī)院施行CT引導下氬氦刀冷凍消融治療肺癌病例10例臨床資料，分析術前臨床資料、術中主要指標、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術后隨訪情況。結果：納入研究的10例患者中，4例為高齡或心肺功能極差、1例為鼻咽癌肺部轉移、5例為腫瘤綜合治療后病變局限患者。手術平均時間（137.20±65.93）min，腫瘤平均長徑（3.30±2.58）cm，最大冰球直徑（5.10±2.80）cm，術中發(fā)生氣胸1例，術后并發(fā)局部皮膚凍傷2例。隨訪2年期間，1例臨床評估CR，5例PR。隨訪期間死亡2人。結論：CT引導下氬氦刀肺部腫瘤冷凍消融術，對于部分肺部腫瘤患者提供了安全、可行及有效的治療選擇。

關鍵詞：肺惡性腫瘤，氬氦刀，冷凍消融

肺部惡性腫瘤是世界上常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率雙高。尤其在我國，按國家癌癥中心給出數(shù)據(jù)顯示，目前肺部惡性腫瘤在我國發(fā)病率位居所有癌腫之首。對于肺部惡性腫瘤的治療，隨著研究深入，治療呈現(xiàn)多樣化，但對于中早期的肺部惡性腫瘤，仍然是以外科手術為主的綜合性治療。SEER數(shù)據(jù)庫收錄的對于我國1973年～2015年肺癌流行病學調查顯示[1]，手術治療病例約占1/3，仍然存在大部分患者無法通過外科手術切除。這部分患者多因腫瘤出現(xiàn)轉移無法外科手術切除，但也存在部分早期或局限性肺部腫瘤患者，因自身原因無法耐受全麻手術或拒絕外科手術治療，對于該部分患者，介入或立體定向放療往往發(fā)揮著較好的治療效果[2]。本文主要分析在高州市人民醫(yī)院施行的CT引導下肺腫瘤氬氦刀冷凍消融病例資料并結合相關文獻，分析該治療模式臨床開展的安全性、可行性及有效性?，F(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月1日～2019年10月1日在高州市人民醫(yī)院施行的10例CT引導氬氦刀冷凍消融治療肺癌病例臨床資料。所有病例術前完善心肺功能檢查、腦部MR、胸部+上腹部CT增強、骨ECT檢查，并完善術前臨床分期。年齡47～85歲。其中1例85歲高齡無法耐受傳統(tǒng)外科手術及腫瘤放化療治療;3例因肺功能差無法耐受全麻手術;1例鼻咽癌放療后，出現(xiàn)右上肺肺部局限性腫瘤并因腫瘤位置深，外科手術切除范圍大，患者拒絕外科手術治療;5例患者為肺癌晚期，行靶向藥物治療或化療后，腫瘤局限，控制良好?；颊咭话闱闆r見表1。

1.2 方法

根據(jù)患者腫瘤病變位置及CT引導情況，選取合適體位（置針容易、消融范圍最大化、患者舒適），充分顯露術野，常規(guī)消毒、鋪巾。清點穿刺針配件。

局部胸壁浸潤麻醉后，于CT定位點為穿刺點，置入氬氦刀（根據(jù)消融范圍選取單根或多根，見圖1）;氬氦刀完全穿破腫瘤基底部，啟動氬氦刀10 min，復查CT，腫瘤已完全被冰球覆蓋;根據(jù)腫瘤大小，選取循環(huán)次數(shù)，每個循環(huán)10 min，復查CT，無明顯血氣胸。復溫完全后予拔除氬氦刀。復查胸部CT無明顯血氣胸后，術后返回病房繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標

手術時間、冰球直徑（冷凍后，復溫前，最大冷凍范圍直徑）、術中并發(fā)癥發(fā)生情況（以術后2周為時間節(jié)點）、術后住院天數(shù)、術后隨訪情況（以術后2年為時間節(jié)點）。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標

手術時間60～220 min;冰球直徑3.50～7.00 cm;術中發(fā)生氣胸1例，氣胸小于20 %，無須留置胸腔閉式引流及胸腔穿刺抽氣;術后住院天數(shù)3～7 d;術后胸壁紅腫2例，均無需額外處理自行好轉。

2.2 術后隨訪情況

術后追加化療4例，隨訪2年，失訪病例2人。隨訪內容：每3月復查胸部CT平掃，于術后6月復查胸部CT增強，其案例3術后第6月復查PET-CT，提示原肺部病變PET-CT未見明確糖代謝異常。隨訪期間因腫瘤出現(xiàn)廣泛轉移而死亡2人，死亡時間分別為術后5月及術后13月。

3 討論

3.1 CT引導下肺腫瘤氬氦刀冷凍消融術安全性

10例患者中，在圍手術期，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，其中1例術中消融期間發(fā)生15 %氣胸，無需額外施行胸腔閉式引流術，同時對術中無明顯影響。術后2例患者出現(xiàn)置針處紅腫并疼痛，但均無皮膚破損及壞死，7 d后，紅腫逐步消退，隨后患者順利康復出院。雖然病例報道少，但復習相關文獻顯示，冷凍消融術臨床應用于肺部腫瘤時間不長，在原發(fā)性肺部腫瘤或肺部孤立性腫瘤中的治療資料很少，但均呈現(xiàn)較好安全性[3]。在消融治療中，射頻消融在歐美國家使用較多，同時多應用于非膈肌平面、遠離肺門及胸膜結構;在亞洲國家，微波消融應用較多，與射頻消融術原理都是通過熱能達到腫瘤治療目的，因而其安全性與射頻消融相似。而冷凍消融不同于射頻消融及微波消融，主要通過冷凍損傷及冷熱交替匯聚效應使得腫瘤壞死，同時疼痛反應及周圍組織副損傷相比其他兩種消融技術小。目前上，對于氬氦刀副反應，主要報道存在冷休克、血小板降低、腫瘤溶解綜合征及周圍組織損傷。

3.2 CT引導下肺腫瘤氬氦刀冷凍消融術可行性

本文中使用氬氦刀治療肺部腫瘤，其中1例因高齡肺功能差，無法耐受全麻手術;1例患者為其他癌腫肺部單發(fā)轉移;3例患者為姑息性冷凍治療;5例患者為經過全身治療控制后的肺部局限性病變。目前可供查閱文獻顯示，氬氦刀在肺部腫瘤性病變主要應用于：手術不能切除，或不能完全切除，或切除風險較大的原發(fā)性病灶;因心、肺、肝功能等原因，體質過弱，不宜手術的患者;病人拒絕傳統(tǒng)外科手術;肺部腫瘤術后局部復發(fā)的病人，無法耐受二次手術;其他癌腫肺部孤立性轉移性癌灶。氬氦刀冷凍消融治療工作原理主要分為兩部分：降溫及升溫，其中降溫主要分兩階段，第一階段（溫度-4℃～-21℃）細胞外冰晶形成：冷凍初期，細胞外冰晶形成，細胞內水分進入細胞外，引起細胞內滲透壓上升，細胞內脫水。失去水分的細胞變得皺縮，細胞膜和細胞器因此而受損。第二階段（溫度下降至-21℃以下）細胞內冰晶形成：當冷凍速度極快，溫度進一步降低時，細胞內冰晶形成，冷凍消融為純物理性損傷，溫度-40℃以下組織可以達到徹底消融;而近冰球邊緣部組織依據(jù)其對冷凍損傷的敏感性可以產生不同程度的凍傷。復溫后，組織水腫，周圍血小板聚集，形成微血栓，組織局部缺氧及局部微血管破壞，導致腫瘤缺血性壞死[4]。同時對于腫瘤直徑超過3 cm的患者，采用雙針或多針治療模式，該治療模式主要為了實現(xiàn)更好達到適行的消融范圍、更高的消融效率。

3.3 CT引導下肺腫瘤氬氦刀冷凍消融術有效性

氬氦刀冷凍消融技術應用于肺部腫瘤性病變，時間不長，可供查閱文獻不多，但就目前報道的文章中，均獲得較好的陽性結果[5]。在目前較為理想的消融范圍是目標消融容積約為病變外1 cm。本研究中存在2例患者病變范圍廣泛，基于安全性原則，只行了姑息性冷凍消融治療，術后追加化療治療。隨訪期間，這兩例患者出現(xiàn)腫瘤進展，并最終出現(xiàn)遠處腫瘤轉移。其余8例患者，在隨訪期間，均獲得SD以上治療效果，其中1例患者經PET-CT檢查，證實無明確的高代謝情況，臨床評估為完全緩解。此外，本研究中5例復查結果提示PR。總體體現(xiàn)出該術式的高有效率。最后本研究中4例患者術后追加化療治療，2例患者出現(xiàn)較好的治療療效。這主要參考了冷凍消融治療具備延遲損傷作用，其中微血管破壞作用為延期損傷之一，微血管破壞后，抗腫瘤性藥物更容易進入瘤體。同時，目前免疫治療已廣泛應用于臨床，Daniel等研究顯示，冷凍消融可起到免疫調控作用，腫瘤細胞反復凍融后，細胞內抗原物質釋放，聯(lián)合免疫治療藥物，可啟動對腫瘤細胞的免疫殺傷作用[6]。

CT引導下氬氦刀肺部腫瘤冷凍消融術，對于無法耐受全麻外科手術治療、心肺功能差無法耐受立體定向放療治療或拒絕放化治療的，孤立性、局限性肺部腫瘤，該術式顯示出了微創(chuàng)、高效、低毒優(yōu)勢，為該部分患者腫瘤治療提供另外一條路徑。

參考文獻

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[3]Thierry DB， Lambros T， David W，et al.Evaluating Cryoablation of Metastatic Lung Tumors in Patients-Safety and Efficacy The ECLIPSE Trial-Interim Analysis at 1 Year[J].Journal of Thoracic Oncology，2015，10（10）：1468-1474.

[4]Baust J G ， Gage A A ， Bjerklund Johansen T E ， et al. Mechanisms of cryoablation： Clinical consequences on malignant tumors[J]. Cryobiology， 2014， 68（1）：1-11.

[5]魏穎恬，肖越勇.影像學引導肺癌冷凍消融治療專家共識2018版[J].中國介入影像與治療學，2018，15（5）：5.

[6]Daniel K， Shirley W，Daniel H.Immunological Aspects of Cryoablation of Non–Small Cell Lung Cancer： A Comprehensive Review[J].Journal of Thoracic Oncology，2018，13（5）：624-635.