王紅

摘要：目的：觀察社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)在腦梗死恢復(fù)期患者中的應(yīng)用效果。方法：2020年1月～2021年12月收治腦梗死患者120例，隨機分為兩組，對照組和觀察組，每組各60例。對照組患者采取常規(guī)用藥及健康宣教，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采取社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)，比較兩組患者各項日常生活能力評分。結(jié)果：觀察組社區(qū)全科醫(yī)生綜合干預(yù)后日常生活能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)能提高腦梗死恢復(fù)期患者的日常生活能力。

關(guān)鍵詞：綜合防治干預(yù);Barthel指數(shù)（BI） 量表評估;腦梗死恢復(fù)期;效果;

近年來腦梗死的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，主要原因有高血壓控制不達標(biāo)，抗血小板治療不精準(zhǔn)，房顫未規(guī)范診治等因素[1]。此外，人口老齡化、飲食及生活方式、工作壓力也有顯著影響。急性腦梗死致殘率高達75 %，給患者、家庭、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。急性期患者往往在二、三級醫(yī)院?？浦委?周后轉(zhuǎn)入附近社區(qū)服務(wù)中心。腦梗死恢復(fù)期通常是指急性期2～3周后患者病情基本穩(wěn)定，仍遺留一定的神經(jīng)功能缺損癥狀，此時給予患者科學(xué)有效的治療對促進患者的康復(fù)尤為重要。這一時期是機體各項神經(jīng)功能康復(fù)的黃金時段[2- 3]。如果不能進行有效治療，很容易導(dǎo)致后遺癥的發(fā)生，給患者身心健康造成嚴(yán)重打擊[4]。針對腦梗死的這一臨床特點，積極采取綜合措施進行干預(yù)十分關(guān)鍵。本次報道就社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)在腦梗死恢復(fù)期患者中的應(yīng)用效果進行研究和分析。現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年12月浦東新區(qū)新場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的由周浦醫(yī)院、浦東醫(yī)院轉(zhuǎn)入的腦梗死恢復(fù)期患者共計120例?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯績?nèi)容了解并自愿簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。隨機分為觀察組和對照組，每組各60例。兩組患者均經(jīng)頭顱CT或MRI臨床確診急性腦梗死，符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，生命體征穩(wěn)定，年齡47～80歲，平均年齡（70.8±5.7） 歲，病程在4周之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 罹患惡性腫瘤、精神障礙、認(rèn)知功能損害導(dǎo)致無法交流溝通、不能合作的患者;（2） 并發(fā)嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全患者;（3） 藥物濫用、酒精依賴者;（4） 聽力障礙患者。兩組患者年齡、性別、既往病史、疾病情況等臨床一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義，P > 0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護理干預(yù)。主要包括：相關(guān)健康知識的宣教與指導(dǎo)，做好用藥、飲食等護理工作。

觀察組行社區(qū)全科醫(yī)生綜合干預(yù)防治。主要干預(yù)措施包括如下內(nèi)容：（1） 建檔：于患者病情及患病時間等信息建立健康檔案，將患者的緊急聯(lián)系人等信息進行完善。（2） 全面評估患者病情：吞咽功能評估，對患者進行初步口腔器官（唇、頰、頜、舌、軟腭及喉） 的功能評估，通過反復(fù)唾液吞咽試驗，評估吞咽功能基本情況，確認(rèn)患者是否可以安全進行下一步評估。采用洼田飲水試驗進行吞咽功能評估（1 級 ：正常;2級：可疑;3級以上：吞咽障礙）。此外，從神經(jīng)功能缺損評估、認(rèn)知功能評估和心理狀態(tài)評估，對觀察組患者全面評估，客觀評價整體情況。（3） 根據(jù)評估結(jié)果，個體化采用對癥干預(yù)，制定個體診療方案。對于伴有吞咽功能障礙的患者，采取改善口面部肌群、舌部肌肉運動功能的訓(xùn)練，增加吞咽反射的訓(xùn)練。具體方法：①指導(dǎo)患者開展咀嚼肌、舌肌等訓(xùn)練。其中，咀嚼肌訓(xùn)練每天2次，每次堅持訓(xùn)練20 min，主要進行咬合及鼓腮等動作的訓(xùn)練;② 指導(dǎo)患者開展空吞咽訓(xùn)練，堅持每天訓(xùn)練3次，每次時間控制在8 min左右;③開展日常飲食及行為指導(dǎo)，在早期，指導(dǎo)患者飲食以流質(zhì)（或半流質(zhì)） 為主，速度要緩慢，切勿出現(xiàn)嗆咳等情況。對一些肢體功能障礙患者，給予每周3次的中醫(yī)針灸等治療，以更好促進患者患體的血液循環(huán);④開展心理護理。針對患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，堅持以人為本開展心理健康護理，消除負(fù)面情緒對患者的影響，進一步在思想上幫助患者建立自信心，以正確的形態(tài)認(rèn)識面對疾病;⑤加強自理能力護理。指導(dǎo)患者在日常飲食、行動等能力的訓(xùn)練，不斷地提高患者自理能力，提高患者恢復(fù)質(zhì)量及配合程度;⑥所有入組患者均在入院時、出院時、出院后1個月完成日常生活活動能力評分，采用Barthel指數(shù)（BI） 量表評估。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者入院時、出院時、出院后1個月日常生活活動能力評分，采用Barthel指數(shù)（BI） 量表評估，包含進食、穿衣、行走、上下樓梯、如廁、轉(zhuǎn)移、修飾、活動、大便控制、小便控制共10個維度，滿分0～100分，評分越高表示日常生活活動能力越強。分析綜合防治干預(yù)的臨床效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對臨床資料進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用（%） 表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s） 表示，行t檢驗，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入院時、出院時、出院后1個月BI評分比較：入院時，兩組BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05） ;出院時、出院后1個月，兩組BI評分均高于入院時，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05） 。詳見表1。

3 討論

2020年發(fā)布的《中國卒中報告》顯示：我國卒中患病率為1114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬，死亡率為149.49/10萬[5]。其中缺血性卒中占75 %。卒中已成為我國首位致死性疾病。高致殘率是其突出的臨床特點，卒中后肢體功能障礙、卒中后吞咽功能障礙，血管性認(rèn)知功能障礙以及卒中后抑郁與患者預(yù)后密切相關(guān)，是腦梗死治療的關(guān)鍵靶點[6]。目前上海腦梗死的救治模式是分級診療，急性期在二、三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專科治療，通常2周后轉(zhuǎn)入附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行后續(xù)康復(fù)。鑒于腦梗死是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者的主要病種之一，3月之內(nèi)是康復(fù)治療的黃金窗口期，這對全科醫(yī)生的診治水平提出挑戰(zhàn)。新場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生與浦東新區(qū)周浦醫(yī)院、浦東醫(yī)院建立了緊密的醫(yī)聯(lián)體合作，神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師建立了雙向轉(zhuǎn)診工作制度，定期組織培訓(xùn)、交流、會診。量表使用方便、客觀、規(guī)范，經(jīng)過培訓(xùn)容易推廣實施。通過多維度、系統(tǒng)、全面評估患者狀況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存及潛在問題，積極干預(yù)，制訂個性化的治療方案，取得較好療效。

本研究對照組患者采取常規(guī)治療，常規(guī)治療僅限于健康宣教、飲食、生活方式、用藥指導(dǎo)等;觀察組患者采取社區(qū)全科醫(yī)生綜合干預(yù)策略。以往全科醫(yī)師對腦梗死恢復(fù)期的治療關(guān)注在肢體功能的康復(fù)，近年來吞咽功能、情緒、認(rèn)知功能與腦梗死預(yù)后的關(guān)系成為研究的熱點，取得很大進展。新場社區(qū)全科醫(yī)生在與神經(jīng)科醫(yī)師的交流合作中也將新進展運用于臨床工作，與對照組相比療效更好。兩組患者入院時、出院時、出院后1個月BI評分比較：入院時，兩組BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05） ;出院時、出院后1個月，兩組BI評分均高于入院時，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05） 。急性腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達30 %-50 %[5]，吞咽功能障礙可導(dǎo)致患者進食困難，造成誤咽、誤吸甚至危及生命，吞咽功能障礙影響進食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥。吞咽障礙會延長住院時間、導(dǎo)致臨床預(yù)后差及增加死亡率。早期實施針對性康復(fù)訓(xùn)練方法，如口腔訓(xùn)練、進食訓(xùn)練等，可以促使患者盡快恢復(fù)吞咽功能，補充營養(yǎng)，增加抵抗力，對疾病康復(fù)具有重要意義。針對吞咽功能障礙的恢復(fù)期患者進行口唇顏面肌肉訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練，有效改善了吞咽功能。

卒中后抑郁是腦梗死常見的并發(fā)癥之一，以情緒低落、興趣減退為主要表現(xiàn)。由于 PSD是在卒中后出現(xiàn)的情感障礙，前提必須具備腦卒中的診斷，符合抑郁狀態(tài)或抑郁癥的臨床特征。PSD患者早期一般不表現(xiàn)為悲觀或失望，自覺身體不適可能是抑郁的潛在表現(xiàn)，導(dǎo)致抑郁癥狀很難與器質(zhì)性疾病引起的癥狀區(qū)別開來。卒中后抑郁導(dǎo)致患者依從性差、病死率和自殺率升高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。國內(nèi)報道，卒中后抑郁的發(fā)病率為20%～79%[7～8]的產(chǎn)生。因此，臨床工作中要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，在卒中后抑郁發(fā)生后給予心理護理，在此基礎(chǔ)上及時給予抗抑郁藥物應(yīng)用，有利于神經(jīng)缺損功能恢復(fù)。對卒中后抑郁的患者開展心理護理同時給予抗抑郁藥物治療，改善患者情緒，提高患者治療配合度等方面，均取得較好效果。

在缺血性腦卒中病患者，最常見的并發(fā)癥以認(rèn)知功能障礙為主，是評價患者康復(fù)效果及生活能力恢復(fù)的重要指標(biāo)。對于腦卒中患者而言，由于缺血缺氧的狀態(tài)發(fā)生，以至于患者出現(xiàn)不同程度的腦結(jié)構(gòu)損傷，進而出現(xiàn)腦功能網(wǎng)絡(luò)連接不暢或是異常等情況，直接導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙等系列并發(fā)癥。有研究顯示，我國PSCI患病率高，目前已近50 %，是現(xiàn)代人生命健康威脅的常見疾病之一。而對于VCI而言，其是一種基于運動、語言等障礙的二次損害，這在很大程度上影響患者康復(fù)效果以及增加回歸正常生活能力的難度。目前，國內(nèi)在該領(lǐng)域研究比較豐富，研究表明，PSCI是以斑片狀認(rèn)識缺損為主的疾病，具有病情波動、發(fā)展性大等特點，但實質(zhì)上PSCI是一種可防治疾病，特別是早期的正確識別防治意義重大 [9]。當(dāng)前，綜合干預(yù)護理在腦梗死康復(fù)護理中有廣泛的應(yīng)用，基于危險因素下的系統(tǒng)性、精細化護理干預(yù)，能夠更好地提高護理效果，改善患者運動、語言等障礙問題。針對患者的語言功能、記憶力、注意力、視覺進行強化訓(xùn)練，訓(xùn)練效果明顯。一方面，在早期針對性、個性化康復(fù)訓(xùn)練之下，可以更好地針對患者在心理、運動及語言等方面的功能障礙，進行更加精細化、個性化干預(yù)護理，提高護理效果;另一方面，早期康復(fù)的目的是為了幫助患者更好地建立腦部側(cè)支循環(huán)，進而更好地加速患者腦部病灶周圍組織重建，以實現(xiàn)更好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)塑造。對于患者而言，可以實現(xiàn)認(rèn)知功能方面的有效改善，進而更好地幫助患者實現(xiàn)生活質(zhì)量及行為能力的良好改善。實質(zhì)上，PSCI的認(rèn)知功能改變是一個動態(tài)過程，最新的專家共識建議卒中后1～2周內(nèi)利用量表工具對患者進行神經(jīng)心理評估，可以一定程度上預(yù)測PSCI的發(fā)生[10～11]。一旦確診，早期干預(yù)效果理想。我們采用藥物聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練，明顯改善患者認(rèn)知水平[12～13]。通過更加系統(tǒng)化、針對性和個性化的護理干預(yù)模式，能夠從各層面、各領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)患者良好康復(fù)效果，充分體現(xiàn)了社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)的效果及價值[14]。

綜上所述，我們針對腦梗死這一常見疾病，成立以全科醫(yī)師為主導(dǎo)的治療團隊，以量表為工具，關(guān)注腦梗死恢復(fù)期患者的吞咽功能、神經(jīng)功能、心理狀態(tài)、認(rèn)知功能，及時發(fā)現(xiàn)問題并積極干預(yù)，因人而異制定診療計劃，出院后堅持隨訪。結(jié)果顯示觀察組患者BI評分顯著優(yōu)于對照組。這表明在為患者采取社區(qū)全科醫(yī)生綜合防治干預(yù)之后，可以更好地改善腦梗死患者預(yù)后，增強日常生活能力。

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