徐夢(mèng)秋 丁麗萍

浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院)病案與統(tǒng)計(jì)科，310014 浙江 杭州

2014年，浙江省“單獨(dú)二孩”生育政策實(shí)施，2016年，“全面二孩”生育政策開放[1]，我國(guó)迎來(lái)了生育高峰[2]，產(chǎn)科醫(yī)師面臨瘢痕子宮、高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量增多等新的挑戰(zhàn)[3]。隨著二孩政策實(shí)施，孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題受到社會(huì)的廣泛關(guān)注[4]。現(xiàn)距離“全面二孩”政策落地已有4年余，本研究選取某三甲綜合醫(yī)院產(chǎn)科近年來(lái)生育二孩的產(chǎn)婦為樣本，回顧性分析其分娩年份、產(chǎn)次、分娩方式、分娩年齡、住院天數(shù)、合并癥并發(fā)癥的結(jié)構(gòu)情況，以及影響住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素，揭示該院二孩生育的現(xiàn)狀，為考慮生育二孩及尚未生育的育齡女性以及管理部門提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及預(yù)處理

在某院住院病案首頁(yè)中，根據(jù)全部診斷ICD-10編碼和手術(shù)操作ICD-9-CM-3編碼，檢索歷年住院分娩的產(chǎn)婦病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。2006年2月至2020年8月期間，共有分娩活產(chǎn)兒產(chǎn)婦3.5萬(wàn)余人次。為準(zhǔn)確獲取二孩產(chǎn)婦的信息，決定選取2次均在該院分娩活產(chǎn)兒的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，對(duì)其病案號(hào)、身份證號(hào)、姓名、年齡等基本信息進(jìn)行校對(duì)，并剔除因基本信息不完整而無(wú)法判斷是否為同一產(chǎn)婦的案例，或年份較早根據(jù)編碼無(wú)法判斷具體分娩情況的案例，得到2次均在該院住院分娩的產(chǎn)婦共2 474名，形成研究樣本4 948份。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

描述2次住院分娩產(chǎn)婦的基本情況，以及一產(chǎn)和二產(chǎn)妊娠分娩產(chǎn)褥期主要診斷的構(gòu)成比及順位。并對(duì)陰道分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的分娩年齡、住院天數(shù)、住院費(fèi)用進(jìn)行2組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較2組是否存在差異。為篩選住院費(fèi)用的影響因素，運(yùn)用SPSS 22.0進(jìn)行多因素線性回歸分析，以分娩政策環(huán)境(設(shè)置啞變量，以政策實(shí)施前年份組為對(duì)照，設(shè)置“單獨(dú)二孩”政策組和“全面二孩”政策組)、分娩方式、分娩年齡、住院天數(shù)、合并癥并發(fā)癥作為自變量。為排除費(fèi)用異常值的影響，剔除住院總費(fèi)用最低的1%樣本和最大的1%樣本[5]后共4 848例，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 二孩產(chǎn)婦分娩的一般情況

本研究納入樣本二孩產(chǎn)婦，分娩時(shí)間在2016年的人數(shù)最多，其中一產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)從2006年起逐年增長(zhǎng)，2014年人數(shù)最多，2015年后逐漸減少；二產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)從2009年起逐年增長(zhǎng)，其中2014年比2013年增長(zhǎng)123.53%，2016年比2015年增長(zhǎng)109.36%，2016年以后人數(shù)趨于穩(wěn)定。從2011年開始，基本每年的陰道分娩人數(shù)略多于剖宮產(chǎn)人數(shù)。平均分娩年齡和年齡分布標(biāo)準(zhǔn)差均呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。隨年份越來(lái)越近，平均住院日逐漸減少。住院次均費(fèi)用呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)，2016年達(dá)到7 151.47元，2018年達(dá)到8 726.15元。見(jiàn)表1。

表1 某院2006年2月至2020年8月2次住院分娩產(chǎn)婦基本情況

表1 (續(xù))

2.2 不同分娩方式的產(chǎn)婦情況比較

二孩產(chǎn)婦，陰道分娩總?cè)舜?n1=2 780)多于剖宮產(chǎn)分娩總?cè)舜?n2=2 168)。陰道分娩產(chǎn)婦的平均分娩年齡(27.79歲)小于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦(28.79歲)；陰道分娩產(chǎn)婦的平均住院日(3.87天)小于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦(6.28天)；陰道分娩產(chǎn)婦的住院次均費(fèi)用(4 641.06元)小于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦(10 571.98元)，2組產(chǎn)婦以上3個(gè)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同分娩方式主要指標(biāo)比較

2.3 陰道分娩與剖宮產(chǎn)的主要診斷前10位構(gòu)成

本研究中一產(chǎn)陰道分娩產(chǎn)婦，主要診斷前10位依次是：頭位順產(chǎn)(占52.59%)、胎膜早破(占17.83%)、臍帶并發(fā)癥(占5.39%)、羊水偏少、分娩時(shí)會(huì)陰裂傷、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠合并甲狀腺疾病、胎盤疾患、巨大兒、產(chǎn)力異常；二產(chǎn)陰道分娩的產(chǎn)婦，主要診斷第1位和第2位仍是頭位順產(chǎn)(占21.46%)和胎膜早破(占15.00%)，分娩時(shí)會(huì)陰裂傷上升至第3位(占11.85%)，妊娠期糖尿病進(jìn)入第10位(占2.63%)，見(jiàn)表3。

表3 陰道分娩產(chǎn)婦不同產(chǎn)次前10位主要診斷構(gòu)成及順位

本研究中一產(chǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，主要診斷前10位依次是：選擇性剖宮分娩(占27.75%)、胎膜早破(占12.56%)、羊水偏少(占9.15%)、臍帶并發(fā)癥、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盆不稱、梗阻性分娩、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎兒先露異常、胎盤疾患；二產(chǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，妊娠合并子宮瘢痕上升至第1位(占82.21%)，胎兒先露異常上升至第2位(占1.93%)，其他3～10位主要診斷例數(shù)接近且構(gòu)成比均小于2%，選擇性剖宮分娩比例明顯下降(占1.05%)，見(jiàn)表4。

2.4 多因素線性回歸篩選住院費(fèi)用的影響因素

表4 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不同產(chǎn)次前10位主要診斷構(gòu)成及順位

多因素線性回歸變量賦值和人次構(gòu)成比見(jiàn)表5，對(duì)生育政策環(huán)境設(shè)置啞變量，以“一孩”政策組為參照，增設(shè)“單獨(dú)二孩”政策組和“全面二孩”政策組。表6多因素線性回歸結(jié)果顯示，自變量分娩年齡、分娩方式、“單獨(dú)二孩”政策、“全面二孩”政策、住院天數(shù)、合并癥并發(fā)癥，全部進(jìn)入回歸方程(F=2 926，P<0.001)，方程決定系數(shù)R2=0.784，表明這6個(gè)變量對(duì)住院總費(fèi)用的變異可以解釋78.4%。6個(gè)自變量的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)均大于0，均與住院費(fèi)用呈正相關(guān)。共線性診斷顯示各變量VIF值<2，表明各變量之間無(wú)多重共線性，DW值1.266。

表5 住院費(fèi)用多因素回歸分析變量賦值

表6 產(chǎn)婦住院總費(fèi)用影響因素的多因素逐步回歸分析

3 討論

3.1 二孩產(chǎn)婦分娩情況分析

2次分娩產(chǎn)婦的分析結(jié)果顯示，該院在2014年，浙江省實(shí)施“單獨(dú)二孩”政策后，二孩分娩人數(shù)同比增長(zhǎng)123.53%；2016年，“全面二孩”開放后，二孩分娩人數(shù)同比增長(zhǎng)109.36%，政策推動(dòng)了二孩生育的高峰。2016—2020年每年的二孩分娩人數(shù)保持穩(wěn)定，說(shuō)明二孩生育已轉(zhuǎn)為平穩(wěn)期。平均分娩年齡和年齡分布標(biāo)準(zhǔn)差均呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，說(shuō)明隨著近年來(lái)女性社會(huì)角色的逐漸轉(zhuǎn)型，平均分娩年齡逐漸上升，二孩政策的全面開放，二孩高齡產(chǎn)婦也拉高了平均分娩年齡，分娩年齡標(biāo)準(zhǔn)差的增加體現(xiàn)了分娩的年齡范圍擴(kuò)大。少數(shù)住院天數(shù)1天的產(chǎn)婦，部分是入院當(dāng)天分娩，產(chǎn)后恢復(fù)良好要求出院，或因新生兒疾病要求產(chǎn)科出院后在兒科辦理新生兒母嬰同室。平均住院日逐漸減少，是醫(yī)院和產(chǎn)科增進(jìn)醫(yī)療水平，完善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，控制住院天數(shù)，增加床位周轉(zhuǎn)率的成效體現(xiàn)。

3.2 陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩情況的比較

陰道分娩總?cè)舜味嘤谄蕦m產(chǎn)分娩總?cè)舜?，陰道分娩產(chǎn)婦的平均分娩年齡、平均住院日、住院次均費(fèi)用均小于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要診斷前10位構(gòu)成及順位顯示，一產(chǎn)與二產(chǎn)陰道分娩的產(chǎn)婦前10位病種基本相同，二產(chǎn)分娩時(shí)頭位順產(chǎn)的比例比一產(chǎn)分娩的少，而妊娠期糖尿病順位上升明顯，進(jìn)入第10位。一產(chǎn)與二產(chǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦主要的差異是一產(chǎn)產(chǎn)婦，第1位的是選擇性剖宮分娩，接下來(lái)是胎膜早破、羊水偏少等其他主要診斷；二產(chǎn)產(chǎn)婦，第1位的是妊娠合并子宮瘢痕，其他主診斷的例數(shù)接近且構(gòu)成比均小于2%。前次陰道分娩的產(chǎn)婦，二產(chǎn)分娩無(wú)剖宮產(chǎn)指征時(shí)仍可選擇陰道分娩；前次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，因疤痕子宮陰道分娩時(shí)子宮發(fā)生自發(fā)性破裂的概率大大增加，疤痕子宮二胎者大多選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠[1]。在符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的情況下，有條件的醫(yī)院可開展剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)技術(shù)(TOLAC)[6-7]。二產(chǎn)產(chǎn)婦的選擇性剖宮分娩比例明顯下降，這是由于自然分娩的宣傳和推廣，醫(yī)院開設(shè)的產(chǎn)前培訓(xùn)、家屬陪產(chǎn)、產(chǎn)后健康教育等人性化措施，以及強(qiáng)大的助產(chǎn)士團(tuán)隊(duì)的支持，有效地促進(jìn)了自然分娩[8]。

3.3 住院費(fèi)用影響因素的多因素回歸結(jié)果分析

根據(jù)多因素線性回歸結(jié)果，分娩年齡、分娩方式、生育政策、住院天數(shù)、合并癥并發(fā)癥是住院費(fèi)用的獨(dú)立影響因素。分娩年齡越高的產(chǎn)婦，體力精力、健康狀況相對(duì)越弱，發(fā)生妊娠合并糖尿病、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后出血、宮縮痛、前置胎盤、妊娠合并高血壓、胎膜早破等的概率更高[9]，產(chǎn)后恢復(fù)周期相對(duì)長(zhǎng)，因此住院費(fèi)用相對(duì)更高。一般情況下，剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)等資源消耗均高于陰道分娩。根據(jù)表1，2014年起住院次均費(fèi)用增加至接近7 000元，2016年起住院次均費(fèi)用達(dá)7 000元以上，“單獨(dú)二孩”和“全面二孩”政策實(shí)施后，住院費(fèi)用是隨之增加的。住院天數(shù)更長(zhǎng)的產(chǎn)婦，繳納的各類住院費(fèi)用也更高。妊娠分娩產(chǎn)褥期出現(xiàn)的某些合并癥并發(fā)癥會(huì)增加手術(shù)或操作費(fèi)、耗材費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)等各類費(fèi)用，本研究中個(gè)別產(chǎn)婦住院時(shí)間超長(zhǎng)，是由于出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥并發(fā)癥，需要住院治療觀察，甚至危重?fù)尵绒D(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)。綜上所述，分娩年齡高，剖宮產(chǎn)分娩，二孩政策的開放，住院天數(shù)長(zhǎng)，分娩合并癥并發(fā)癥都是導(dǎo)致二孩產(chǎn)婦住院費(fèi)用高的主要影響因素。