何麗萍 鄭麗嬌 劉苑婷

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，511400 廣東 廣州

病床是醫(yī)院的固有資源，但科室之間床位常常存在忙閑不均的狀態(tài)。有部分醫(yī)院實踐表明，實行床位統(tǒng)一調(diào)配[1]，能提高醫(yī)院的運行效率[2-3]。廣州南部某三甲醫(yī)院面對醫(yī)改的機遇和挑戰(zhàn)，在參觀學(xué)習(xí)邵逸夫醫(yī)院的床位統(tǒng)一調(diào)配模式[4]、深入了解運作機制后，結(jié)合該院主診醫(yī)生負責(zé)制的推進，在床位統(tǒng)一調(diào)配的基礎(chǔ)上，形成住院通知有人跟，閑置床位有人調(diào)，患者住院有人接，住院患者有人管的床位全程跟蹤管理模式，采用床位調(diào)配中心“機場指揮塔”式床位調(diào)配， 24小時運行?；颊咦≡鹤裱凹痹\優(yōu)先、危重優(yōu)先、醫(yī)聯(lián)體優(yōu)先”“?？茖Ｖ巍薄翱缈苹颊甙仓糜趯I(yè)相關(guān)、地理位置相近的科室”等原則進行調(diào)配。

對于床位調(diào)配制度產(chǎn)生的影響較多關(guān)注在病床工作效率的評價，如病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院者平均住院日等指標(biāo)，與疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)相結(jié)合的較少。DRGs是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過程相近和/或資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成為若干診斷組進行管理的體系。DRGs指標(biāo)體系中，通過DRGs數(shù)量、總權(quán)重、病例組合指數(shù)(case-mix index，CMI)，評價治療病例所覆蓋疾病類型范圍、住院服務(wù)總產(chǎn)出及治療病例的技術(shù)難度水平，以反映其收治能力；通過時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)評價治療同類疾病花費的時間和費用，以反映其工作效率；通過低風(fēng)險組病死率，評價疾病本身導(dǎo)致死亡幾率極低的病例病死率，以反映其醫(yī)療安全[5]。DRGs是一種新興、有效的評價工具，可以應(yīng)用到醫(yī)院綜合服務(wù)能力及運行情況評價、病種管理等多個方面[6-8]。應(yīng)用DRGs指標(biāo)體系探索床位調(diào)配的收治能力、效率和安全性，能夠更客觀地評價床位調(diào)配的效果，為推廣床位調(diào)配管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

廣州南部某三甲醫(yī)院應(yīng)用廣東省醫(yī)療機構(gòu)病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)錄入和管理全院出院病案首頁。提取該系統(tǒng)中2018年1月1日至2018年12月31日該院所有出院患者病案首頁信息，共77 443份，通過廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)逐月上報至廣東省衛(wèi)生健康委。經(jīng)廣東省衛(wèi)生健康委應(yīng)用CN-DRG分組器(2017版)分析入組的病案首頁共76 852份，全部納入本次分析，不進行抽樣，以是否進行了床位調(diào)配跨科收治為標(biāo)準分為床位調(diào)配組和非床位調(diào)配組。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用構(gòu)成比描述2組間入院方式、離院方式及病死率等基本情況，應(yīng)用卡方檢驗比較組間差異。描述2組收治主要疾病分類(major disease category，MDC)、DRGs的構(gòu)成、總權(quán)重、CMI值、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風(fēng)險組病死率情況；應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗比較組間病例權(quán)重的差異及床位調(diào)配組前10位DRGs與非床位調(diào)配組相同DRGs的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等差異；應(yīng)用卡方檢驗比較2組間病例風(fēng)險等級構(gòu)成及不同風(fēng)險級別病死率的差異。以上統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0軟件進行，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2018年該院入組76 852份病案，其中3%實施了床位調(diào)配跨科收治。床位調(diào)配組患者的急診入院率、病死率和非醫(yī)囑離院率與非床位調(diào)配組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 床位調(diào)配組與非床位調(diào)配組一般情況比較

2.2 能力維度

2.2.1MDC情況

床位調(diào)配組病例涉及23個MDC，其中收治量前3位的MDC為神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCB)、呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCE)及循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCF)。見表2。

表2 床位調(diào)配組前10位MDC及其在非床位調(diào)配組中的情況

2.2.2DRGs情況

床位調(diào)配組病例涉及305個DRGs，其中收治量前10位的DRGs占收治量的49.8%。有3個DRGs同時也在非床位調(diào)配組的收治量前10位中，分別為腦缺血性疾病、伴合并癥與伴隨病(BR23)，腦缺血性疾病、伴重要合并癥與伴隨病(BR21)，惡性增生性疾病的支持性治療(7天內(nèi))(RU14)。見表3。

表3 床位調(diào)配組患者前10位DRGs情況

2.2.3CMI值

床位調(diào)配組的CMI值為1.25，高于非床位調(diào)配組的1.19，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)。見表4。

表4 病例權(quán)重情況

2.3 效率維度

床位調(diào)配組患者的時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)均在1以下，低于全省平均水平，且均低于非床位調(diào)配組。見表5。

對床位調(diào)配組收治量排名前10位的DRGs的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)與非床位調(diào)配組的相同DRGs進行比較分析，5個DRGs(BR23、FM49、BR21、ES13及ES15)的時間消耗指數(shù)更小，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，6個DRGs(BR23、FM49、BR21、ES13、ES15及ET13)的費用消耗指數(shù)更小，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。對上述6個DRGs的入院方式進行分析，發(fā)現(xiàn)5個DRGs(BR23、BR21、ES13、ES15及ET13)的急診入院率在非床位調(diào)配組中較高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表5 時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)情況

表6 床位調(diào)配組收治量前10位DRGs效率分析

表6 (續(xù))

表7 6個DRGs急診入院方式分析

2.4 安全維度

床位調(diào)配組中的中高風(fēng)險及高風(fēng)險組病例占比較非床位調(diào)配組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。2組均未出現(xiàn)低風(fēng)險及中低風(fēng)險組的死亡，床位調(diào)配組的中高風(fēng)險及高風(fēng)險組病死率為1.0%(8/793)，低于非床位調(diào)配組2.0%(336/16 439)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.143,P=0.042)。見表8。

表8 不同風(fēng)險組病死率分析

3 討論

3.1 總體情況

在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，實施患者床位調(diào)配跨科收治，能夠使各科室的固有床位得到有效靈活的利用，在開放床位不變的情況下，床位調(diào)配收治入院的患者達到2 000余人次，增加了醫(yī)院的收治量。從DRGs指標(biāo)體系評價來看，床位調(diào)配收治能夠進一步解決患者需求量大而醫(yī)院?？拼参还?yīng)相對不足的病種收治問題。通過床位調(diào)配收治，全院收治的病種構(gòu)成會有所改變，且相對較輕的患者可以通過床位調(diào)配收治，使?？撇〈材軌蛄艚o疑難危重的患者，對于三級醫(yī)院技術(shù)水平的提高、更好利用有限床位資源都有促進作用。床位調(diào)配收治的總體運行效率較高，時間消耗與費用消耗相對較低，且安全性也能得到保證，取得良好效果。

DRGs指標(biāo)體系評價的結(jié)果，與相關(guān)醫(yī)院實行床位統(tǒng)一調(diào)配收治使用傳統(tǒng)的評價指標(biāo)如入院量、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日和平均費用等評價的效果總體上相類似[9]，均提示床位調(diào)配能夠提高床位的使用效率，但對比傳統(tǒng)的評價指標(biāo)，DRGs指標(biāo)評價會更有優(yōu)勢。因為DRGs的基本理念是將不同疾病類型、不同治療方式以及不同的病例特征區(qū)分開進行分組，不同組別間的病例經(jīng)過權(quán)重調(diào)整后再進行比較，從而使結(jié)果不會因為組間病例特征、疾病構(gòu)成以及治療方法構(gòu)成等不一致而受到影響，從而達到較傳統(tǒng)指標(biāo)直接比較更加客觀、真實和具可比性的效果[10-11]。

3.2 收治病種變化

通過應(yīng)用DRGs指標(biāo)體系對經(jīng)調(diào)配床位收治的患者分析發(fā)現(xiàn)，病種主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病。其中協(xié)調(diào)收治效果最明顯的是神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙，協(xié)調(diào)收治的人數(shù)達到692人，約占協(xié)調(diào)收治總數(shù)的30%，是協(xié)調(diào)收治人數(shù)最多的MDC組；而在非協(xié)調(diào)收治的患者中，該MDC組的患者量排名僅排第5，說明神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙的患者需求量較大，?？拼参晃茨軡M足患者需求。從DRGs來看，F(xiàn)M49、BR25這2個DRGs的協(xié)調(diào)收治效果最明顯。其中FM49組床位調(diào)配組的收治例數(shù)達到非床位調(diào)配組收治人數(shù)的61.6%，BR25組床位調(diào)配組的收治例數(shù)達到非床位調(diào)配組收治人數(shù)的25.9%，提示這2個DRGs的病例需求量大，有大量患者需要協(xié)調(diào)收治入院，醫(yī)院可以考慮適當(dāng)增加?？拼参?。床位協(xié)調(diào)收治，使閑置病床應(yīng)用到患者需求量大的病種收治中，改善了醫(yī)院因床位設(shè)置導(dǎo)致部分病種收治能力不足的現(xiàn)狀，一定程度上調(diào)整了收治病種的構(gòu)成。

3.3 技術(shù)難度變化

床位調(diào)配組CMI值較非床位調(diào)配組高，與該院整體收治的病種分布有關(guān)。非床位調(diào)配組收治量前10位的DRGs中，有9個權(quán)重低于1的DRGs，其中流產(chǎn)、分娩相關(guān)的DRGs有4個，前10位DRGs的病例數(shù)占總病例數(shù)的24%。而在床位調(diào)配組收治量前10位的DRGs中，雖有7個權(quán)重低于1的DRGs，但也有權(quán)重達到3.60的DRGs，前10位DRGs的病例數(shù)占總病例數(shù)的49.7%，因此床位調(diào)配組的CMI值略高于非調(diào)配組。床位調(diào)配收治，能夠收治某些專科床位相對不足，但技術(shù)難度稍高的病種，對提高醫(yī)院技術(shù)水平及醫(yī)院CMI值有積極作用。

3.4 效率與安全

從床位調(diào)配協(xié)調(diào)收治的效果來看，協(xié)調(diào)收治前10位的DRGs中有5個DRGs的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)均比非床位調(diào)配組小，有1個DRGs的費用消耗指數(shù)較非床位調(diào)配組小，說明這6個DRGs在床位調(diào)配組中的工作效率是較高的。進一步分析這6個DRGs的入院方式發(fā)現(xiàn)，床位調(diào)配組患者的急診收入院率低于非床位調(diào)配組。同一DRGs中的患者，急診收治入院，一般所需要的醫(yī)療照料可能會更多。按照該院床位調(diào)配中心的床位調(diào)配原則，急危重癥等不適宜協(xié)調(diào)收治的患者不會進行床位調(diào)配收治，優(yōu)先安排到專科住院；因此，即使在同一DRGs中，床位調(diào)配組和非床位調(diào)配組之間的患者在病情上也會有少許的差別，床位調(diào)配組的時間消耗和費用消耗較非床位調(diào)配組要低可能與之有一定關(guān)系。在安全性上，床位調(diào)配并沒有提高不同風(fēng)險等級組別的病死率，中高風(fēng)險及高風(fēng)險組病死率比非床位調(diào)配組的還要低。由此可見，協(xié)調(diào)床位的做法，能夠在一定程度上根據(jù)患者病情進行分類調(diào)配，使專科病床能夠收治更多相對急危重癥的患者，而病情相對較輕的患者通過協(xié)調(diào)床位進行收治，滿足患者就醫(yī)需求的同時，不會增加患者負擔(dān)，且患者安全能夠得到保證。