韓 棟 劉 鋒 關小倩

南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，510630 廣東 廣州

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups , DRGs)是基于病案首頁中疾病診斷、手術操作、個體特征等信息，按照統(tǒng)計控制理論原理對治療疾病的資源消耗進行分組的工具[1-2]。2015年起各省逐步開展CN-DRGs的應用與測試，并逐步將CN-DRGs作為醫(yī)院績效考核與?？圃u價的重要工具,隨后醫(yī)院內(nèi)紛紛探索采用DRGs工具進行醫(yī)院管理與評價的方法。2019年，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》，使DRGs工具在醫(yī)療保險領域的應用更進一步[3]。

隨著CN-DRGs在醫(yī)院績效考核、科室與診療組管理與評價等方面不斷探索，醫(yī)療主管部門與醫(yī)院管理部門均已積累了不少經(jīng)驗[4]，但亦發(fā)現(xiàn)了DRGs指標應用過程中的局限性[5-7]。因此，為避免將評價醫(yī)院的DRGs指標不合理應用于評價臨床科室與診療組上，對DRGs工具及指標進行更有內(nèi)涵地探索是醫(yī)院循證管理與評價方面亟待解決的問題。

在科學應用DRGs工具背景下，本文擬基于所在省份公布的DRGs地區(qū)數(shù)據(jù)及某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)，在醫(yī)院科室評價與管理方面進行有益探索，以期解決醫(yī)院內(nèi)部不同專業(yè)領域、不同發(fā)展程度和影響力的臨床科室評價問題。

1 資料與方法

選取2018年廣東省衛(wèi)生健康委政務服務中心所公布的全省DRGs分組數(shù)據(jù)及廣州市某三甲綜合醫(yī)院DRGs數(shù)據(jù)。其中全省數(shù)據(jù)包括每DRGs組中全省病例數(shù)、相對權重、次均費用、平均住院日等信息，分析病例數(shù)逾1 475萬人次；醫(yī)院數(shù)據(jù)包括每出院病例DRGs分組、相對權重、總費用、住院天數(shù)等信息。所有數(shù)據(jù)整理與分析均采用R 3.6.3軟件完成。

2 DRGs指標體系及評價

2.1 現(xiàn)有DRGs指標體系

目前，DRGs評價指標體系主要包含醫(yī)療服務能力、服務效率及服務質(zhì)量3個維度，共6個指標。醫(yī)療服務能力通過DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)(case mix index, CMI)分別表示收治病組個數(shù)及其平均復雜程度，從而衡量醫(yī)療服務產(chǎn)出的覆蓋范圍與技術難度。醫(yī)療服務效率中的2個指標是以區(qū)域內(nèi)測算的DRGs組平均費用與平均住院日作為參考值，計算所有收治DRGs組的相對資源消耗強度。當消耗指數(shù)大于1時，表明診治相似患者所需時間或費用高于區(qū)域平均水平；反之，則時間或費用低于區(qū)域平均水平。DRGs分組通過衡量不同DRGs組的病死率區(qū)分死亡風險，并以低或中低死亡風險DRGs組內(nèi)出現(xiàn)死亡患者來評價醫(yī)療服務質(zhì)量[8]。見表1。

現(xiàn)有指標均能較好地反映綜合醫(yī)院在相應維度的績效表現(xiàn)與醫(yī)院運營中存在的問題，但當醫(yī)院管理層進行臨床科室評價時，由于專科特點及功能定位不同，現(xiàn)有指標體系存在較大缺陷，導致現(xiàn)有體系僅適用于一定專業(yè)領域內(nèi)進行評價(如普通外科各亞?？?，無法真正反映各臨床專科的績效表現(xiàn)。以DRGs組數(shù)與CMI值為例，每個臨床?？频膶W科特點注定了該?？频牟》N數(shù)量，同時DRGs分組依據(jù)學科特色分類的規(guī)則[9]，并未平衡(也非必要)各?？撇》N及分組的個數(shù)，導致DRGs分組中學科間的病種個數(shù)有很大的差異，如婦科和眼科可收治的DRGs組較其他專科差異較大?？梢姡珼RGs組數(shù)用來評價綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務能力是可行的，但用于評價臨床科室表現(xiàn)并不恰當。另外，CMI值是DRGs分組的一個重要產(chǎn)出，能夠衡量收治患者的平均復雜程度；但是，當CMI用于評價與比較臨床科室診療難度時，同樣由于專科特點不同，各專科DRGs組的相對權重(relative weight, RW)差異較大，以至于部分?？茻o論行業(yè)地位如何，均無法與其他?？七M行比較，該項指標先天處于“弱勢”地位。如產(chǎn)科和眼科幾乎主要DRGs組的相對權重均小于1，而由于普通外科涉及臟器較多，且含有部分腫瘤，在DRGs組與CMI 2項指標先天上均占有較大優(yōu)勢。因此，醫(yī)療服務能力中的2個指標受專科特點影響較大，并不適合用于醫(yī)院內(nèi)部臨床科室的評價。見表2。

表1 DRGs評價指標體系

表2 部分?？茟誅RG分布情況

2.2 專科能力指數(shù)

針對上述DRGs指標體系中醫(yī)療服務能力指標在醫(yī)院內(nèi)部應用中的問題，本文基于DRGs分組及所在省份公布全省DRGs數(shù)據(jù)情況，提出一個用于醫(yī)院內(nèi)臨床科室能力評價的指標——?？颇芰χ笖?shù)。?？颇芰χ笖?shù)的計算公式：

其中，某DRGs組全省患者數(shù)為作者所在省份每年定時公布的指標，即反映各DRGs組的患者規(guī)模；某DRGs科室收治患者數(shù)與全省患者數(shù)之比反映該專科的疾病診療影響力。DRGs的范圍通常采用幾種形式，如以例數(shù)大于5例或10例的DRGs組、醫(yī)務部門認定該?？剖罩畏秶鷥?nèi)的DRGs組或采用二八原則確定80%患者所在的DRGs組均可。作者建議采用二八原則以引導臨床科室發(fā)展優(yōu)勢病組及診療技術。由式(1)可知，?？颇芰χ笖?shù)為高優(yōu)指標，指數(shù)越大說明該?？圃谀承┎》N方面影響力越大，各?？崎g通過比較其在全省專科影響力以評價其?？瓢l(fā)展水平。全省?？朴绊懥κ艿?個方面的影響，即收治DRGs組數(shù)多(范圍廣)、某DRGs組內(nèi)收治患者占比高(影響大)和DRGs組的復雜度(診療難)。

?？颇芰χ笖?shù)應用較靈活，除可以比較各臨床科室間(如產(chǎn)科與普通外科)，亦可以評估亞?？苹蛟\療組間的?？颇芰?如普通外科內(nèi)甲乳、肝膽等)，不過若同一科室診療組收治病種范圍無明顯差異時，采用DRGs組數(shù)與CMI評價亦可。

2.3 專科能力指數(shù)測算

根據(jù)式(1)采用二八原則對某三甲醫(yī)院的?？颇芰χ笖?shù)進行測算。若按DRGs組數(shù)與CMI值進行評價,血管外科與神經(jīng)外科均優(yōu)于骨腫瘤科與兒童骨科。但在DRGs組的收治人數(shù)占比方面，骨腫瘤科在“IC10-大關節(jié)置換術，<17歲”組，收治了全省7%的患者，同時該組的相對權重達13.0；兒童骨科在“IE10-骨盆髖臼手術，<17歲”組，收治了全省17.82%的患者，另有3個DRGs組收治患者占全省病例數(shù)超過2%。其余各臨床?？凭谀承┘膊∨c手術方面有一定影響力，提高了其專科能力指數(shù)。見表3、表4。

表3 某三甲醫(yī)院?？颇芰χ笖?shù)前10科室

表4 臨床科室代表性DRGs病組

3 討論

本文闡述了現(xiàn)有DRGs指標體系及其在醫(yī)院內(nèi)應用中的問題，提出了新的用于醫(yī)院內(nèi)臨床科室能力評價的指標——?？颇芰χ笖?shù)，并以實例闡述其用法。本文提出的?？颇芰χ笖?shù)可在一定程度上解決DRGs醫(yī)療服務能力指標在醫(yī)院內(nèi)使用存在的問題，引導臨床科室發(fā)揮優(yōu)勢診療技術，通過“難病做強”或“易病做大”的途徑，提升其?？颇芰?。專科能力指數(shù)的計算最主要的依據(jù)是全省(全市亦可)的DRGs分組及相關數(shù)據(jù)，因此行政主管部門定期公布DRGs分組相關數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)院評價臨床?？萍搬t(yī)院本身定位與發(fā)展水平，也是發(fā)揮DRGs作用的有力支撐。

另外，應用DRGs工具最重要的是提高病案首頁質(zhì)量[10]，進而提高分組的準確性，才有可能準確地衡量各病種的診療情況。病案首頁編碼與填寫質(zhì)量的提升不僅僅依賴于病案編碼人員自身技術水平的提高，亦需要臨床醫(yī)生和醫(yī)院信息部門的重視與參與。病案首頁質(zhì)量直接影響所有基于病案首頁的數(shù)據(jù)分析與管理決策，因此，病案首頁編碼與填寫質(zhì)量，是發(fā)揮DRGs作用最重要的基礎。