殷小坤

（河南省安陽市腫瘤醫(yī)院 安陽455000）

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國各種惡性腫瘤中發(fā)病率居前列。 胃癌早期多數(shù)患者無明顯癥狀，進展到中晚期之后，會在頸部和左側鎖骨上窩處發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大，發(fā)生肝轉移等，并可伴有幽門梗阻、賁門梗阻、胃穿孔、腹膜炎等病癥[1]。 胃癌治療以手術切除為主，且要盡可能早期進行根治手術，以有效提高患者術后的生存能力。 與傳統(tǒng)根治性手術相比，腹腔鏡根治術具有以下優(yōu)點：（1）微創(chuàng)、切口比較小；（2）視野更清晰，通過腹腔鏡放大技術可以讓局部清晰度更高；（3）對腹腔影響小，恢復很快；（4）完整的醫(yī)學影像保留，資料容易保存。 因此腹腔鏡根治術常作為胃癌根治手術的首選[2]。 但在術后患者仍會出現(xiàn)一定的痛感，給患者帶來許多生理和心理問題，從而延緩患者術后恢復進程。 常規(guī)阿片類藥物滴注鎮(zhèn)痛模式往往難以達到預期的鎮(zhèn)痛效果，而局部浸潤鎮(zhèn)痛具有安全性高、并發(fā)癥少、對患者生理功能影響最小等優(yōu)點，配合羅哌卡因酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應，大劑量可產生外科麻醉，小劑量時則產生感覺阻滯（鎮(zhèn)痛）僅伴有局限的非進行性運動神經阻滯。 大量研究表明局部浸潤羅哌卡因鎮(zhèn)痛在術后鎮(zhèn)痛中的效果顯著，且安全性較高。因此本研究采取自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）聯(lián)合局部浸潤羅哌卡因的多模式鎮(zhèn)痛與常規(guī)的PCIA 鎮(zhèn)痛模式相比較，以期為胃癌腹腔鏡根治術后患者提供更好的鎮(zhèn)痛方法。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2020 年7 月于我院行腹腔鏡根治術的胃癌患者100 例，按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，各50 例。對照組男28例，女22 例；年齡28～66 歲，平均（44.58±8.59）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級21 例，Ⅱ級29例。 實驗組男27 例，女23 例；年齡29～63 歲，平均（45.18±9.19）歲；ASA 分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級31 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入組標準 納入標準： 符合胃癌診斷標準，且進行腹腔鏡根治術治療； 患者簽署知情同意書。 排除標準：伴心、肝、腎功能不全或受損；凝血功能異常；對本研究藥物過敏；免疫功能異常。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 對照組給予PCIA 鎮(zhèn)痛， 即根治手術完成后外周靜脈連接鎮(zhèn)痛泵，采取0.9%氯化鈉注射液100 ml 及注射用舒芬太尼（國藥準字H20054172）100 μg， 負荷劑量4 ml/h， 持續(xù)劑量2ml/h，追加量5 ml，鎖定時間15 min。 實驗組在對照組基礎上額外采用0.375%羅哌卡因（國藥準字H20193218）20 mg 進行切口局部浸潤。 同時兩組靜脈滴注2 mg 托烷司瓊（國藥準字H20050075），預防不良反應發(fā)生。

1.4 觀察指標 （1）術后12 h、24 h 用視覺模擬評分法（VAS）[3～4]對兩組患者進行疼痛感評估，0～10分，分數(shù)越高，疼痛感越強。（2）記錄術后兩組患者舒芬太尼使用總量。（3）術后24 h 抽取兩組患者靜脈血， 采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測血清C- 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）。（3）術后密切監(jiān)測兩組患者身體狀況，記錄暈眩、食欲不振、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據處理。 數(shù)據均符合正態(tài)分布，計量資料以（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎癥介質水平比較 兩組術前血清CRP、TNF-α、IL-6 水平比較無顯著差異（P＞0.05）；實驗組術后24 h 血清CRP、TNF-α、IL-6 水平低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組炎癥介質水平比較（±s）

表1 兩組炎癥介質水平比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

CRP（mg/L）術前 術后24 h對照組實驗組組別 n TNF-α（ng/L）術前 術后24 h IL-6（pg/L）術前 術后24 h 50 50 t P 50.15±15.63 49.45±15.41 0.225 0.822 79.33±15.22*73.33±14.96*1.987 0.049 24.12±11.25 24.31±11.14 0.084 0.932 42.18±13.55*35.66±12.89*4.733＜0.001 25.12±11.45 24.88±11.24 0.105 0.916 40.29±12.44*32.66±12.35*3.077 0.002

2.2 兩組術后疼痛評分及舒芬太尼使用總量比較實驗組術后12 h、24 h 疼痛評分低于對照組，舒芬太尼使用總量少于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術后疼痛評分及舒芬太尼使用總量比較（±s）

表2 兩組術后疼痛評分及舒芬太尼使用總量比較（±s）

舒芬太尼使用總量（ml）對照組實驗組組別 n 疼痛評分（分）術后12 h 術后24 h 50 50 12.5±2.36 9.89±2.44 t P 1.69±0.55 1.43±0.58 2.300 0.023 1.29±0.45 1.09±0.51 2.079 0.040 5.436＜0.001

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 實驗組不良反應總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

疼痛的產生過程極為復雜，可分為傷害性疼痛和神經性疼痛，還包含著眾多介質的共同作用[5]。 因此單一鎮(zhèn)痛模式的鎮(zhèn)痛效果有限，即使追加用量，收效也不是很明顯。 而多模式鎮(zhèn)痛也稱為平衡鎮(zhèn)痛，可聯(lián)合不同機制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，在不同時間和不同部位進行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效緩解疼痛感，減少藥物對人體的傷害，維持內環(huán)境的相對穩(wěn)定[6]。 多模式鎮(zhèn)痛主要是通過聯(lián)合應用主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和區(qū)域阻滯以及能減弱CNS 疼痛信號的阿片類藥而實現(xiàn)。

本研究采用PCIA 聯(lián)合局部浸潤羅哌卡因的多模式鎮(zhèn)痛對胃癌腹腔鏡根治術后患者進行鎮(zhèn)痛，結果顯示實驗組術后12 h、24 h 疼痛評分明顯低于對照組，表明多模式鎮(zhèn)痛的效果明顯，究其原因為舒芬太尼與羅哌卡因具有互補作用，聯(lián)合使用可增強鎮(zhèn)痛效果。 CRP 作為炎癥的標志物質，可在手術創(chuàng)傷后數(shù)小時內急劇增加，可反映傷口感染及應激反應程度，且與其他炎癥介質也有緊密關聯(lián)，而實驗組術后24 h 血清CRP、TNF-α、IL-6 均低于對照組，表明多模式鎮(zhèn)痛可緩解炎癥反應， 原因可能在于損傷組織會釋放TNF-α、IL-6 等炎癥介質， 會間接導致致痛因子的產生，同時導致外周敏感化，痛感增強[7]，用局麻藥浸潤切口進行鎮(zhèn)痛， 可抑制損傷組織神經信號的傳遞，從而減輕神經源性炎癥。而且隨著體內炎癥介質水平的降低， 可減弱外周性傷害性感受器的敏感度，減少自發(fā)性疼痛。 此外實驗組暈眩、食欲不振、嘔吐、呼吸抑制等不良反應總發(fā)生率低于對照組，原因在于實驗組額外采取羅帕卡因進行鎮(zhèn)痛，減少了患者對舒芬太尼的使用量。 當舒芬太尼進入人體時，會讓內源性快樂物質失去競爭力，從而產生依賴性，且當舒芬太尼過量時，會讓人嗜睡、困惑和惡心，再有甚者會出現(xiàn)低血壓，呼吸抑制、死亡等嚴重不良反應[8]。而本研究通過采用PCIA 通過負荷劑量、持續(xù)劑量及自主給藥，可實現(xiàn)個性化給藥，根據患者個人感受用藥量精確， 使鎮(zhèn)痛藥物處于較低有效血藥濃度， 從而減少舒芬太尼這類阿片類藥物給人體帶來的傷害[9]。 綜上所述，PCIA 聯(lián)合局部浸潤羅哌卡因的多模式鎮(zhèn)痛對于胃癌患者腹腔鏡根治術后鎮(zhèn)痛效果明顯，可緩解炎癥反應，減少舒芬太尼使用總量，降低不良反應發(fā)生率。