王喜紅 楊小霞

（1 河南省淇縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 淇縣456750；2 河南省淇縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 淇縣456750）

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是治療子宮肌瘤的常見術(shù)式，但因患者生理結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，患者術(shù)后感染發(fā)生率較高[1]。 常規(guī)臨床抗感染干預(yù)為術(shù)后48 h 內(nèi)靜脈注射抗生素，可在一定程度上抑制病原菌生長(zhǎng)，但因患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后炎癥水平仍相對(duì)較高。 圍術(shù)期短療程抗菌方案強(qiáng)調(diào)術(shù)前聯(lián)合術(shù)后抗感染，應(yīng)用于永久性心臟起搏器植入術(shù)患者圍術(shù)期具有較好的抗感染作用，但目前在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者中相關(guān)抗生素的具體使用時(shí)機(jī)尚不明確?；诖耍狙芯刻接憞g(shù)期短療程抗菌方案對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)后患者血清炎癥介質(zhì)水平及切口愈合的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年9 月于我院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的93 例子宮肌瘤患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組46 例和研究組47 例。對(duì)照組年齡38～51 歲，平均（43.59±3.68）歲；病程9～12 個(gè)月，平均（10.45±2.21）個(gè)月；腫瘤最長(zhǎng)徑3～8 cm， 平均（5.38±1.04）cm。 研究組年齡39～50 歲，平均（43.37±3.26）歲；病程8～12 個(gè)月，平均（10.63±2.06）個(gè)月；腫瘤最長(zhǎng)徑4～8 cm，平均（5.17±1.26）cm。 兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。 本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；符合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)指征；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有抗生素使用史；伴有自身免疫性疾病。

1.3 干預(yù)方法 兩組患者均行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)：術(shù)前予以常規(guī)消毒處理，患者取膀胱截石位后行硬膜外麻醉；于患者臍部上緣處下作長(zhǎng)度約為10 cm 的橫向切口，建立氣腹后置入腹腔鏡，明確腹腔內(nèi)粘連情況及子宮肌瘤位置、數(shù)量，經(jīng)Trocar 穿刺針（5 mm 及10 mm）穿刺后，將手術(shù)器械置入腹腔中，剝除肌瘤及周圍受累組織，及時(shí)電凝止血；用無菌生理鹽水充分沖洗盆腔后行傷口縫合。 對(duì)照組術(shù)后48 h 內(nèi)靜脈注射抗生素：術(shù)后48 h 內(nèi)靜脈注射頭孢唑林鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023691）1 g。 研究組術(shù)前1 h+術(shù)后48 h 內(nèi)靜脈注射抗生素： 術(shù)前1 h 和術(shù)后48 h 內(nèi)分別靜脈注射頭孢唑林鈉1 g。

1.4 觀察指標(biāo) （1）切口愈合情況。甲級(jí)愈合：患者切口充分愈合，且未伴有不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合：患者切口愈合過程中伴有紅腫熱痛等炎性癥狀； 丙級(jí)愈合：患者切口愈合過程中伴有積液、化膿，且需行引流干預(yù)。（2） 血清炎癥介質(zhì)。 經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、 干擾素-γ（IFN-γ）、 腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（3）免疫因子水平。 經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測(cè)血清CD3+、CD4+、CD3+/CD4+、CD19+水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口愈合情況比較 對(duì)照組甲級(jí)愈合32例， 愈合率為69.57%， 乙級(jí)愈合6 例， 愈合率為13.04%，丙級(jí)愈合8 例，愈合率為17.39%。研究組甲級(jí)愈合41 例，愈合率為87.23%，乙級(jí)愈合5 例，愈合率為10.64%，丙級(jí)愈合1 例，愈合率為2.13%。 研究組甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組乙級(jí)愈合率、丙級(jí)愈合率比較無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 兩組血清炎癥介質(zhì)比較 術(shù)后兩組血清CRP、IL-6、IFN-γ、TNF-α 水平均較治療前升高，但研究組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組血清炎癥介質(zhì)比較（±s）

表1 兩組血清炎癥介質(zhì)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

TNF-α（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組研究組組別 n CRP（mg/ml）術(shù)前 術(shù)后IL-6（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后IFN-γ（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后46 47 t P 8.16±1.84 8.23±1.69-0.191 0.849 65.41±5.07*43.89±4.25*22.160 0.000 35.82±4.90 35.47±4.28 0.367 0.715 51.73±6.36*39.04±5.35*10.402 0.000 3.62±0.95 3.71±0.89-0.471 0.639 14.83±2.75*10.54±2.36*8.066 0.000 2.33±0.42 2.39±0.57-0.579 0.564 6.58±0.63*4.96±0.59*12.793 0.000

2.3 兩組免疫指標(biāo)比較 術(shù)后兩組CD3+、CD4+、CD19+均較治療前降低（P＜0.05）； 研究組CD3+、CD4+、CD19+高于對(duì)照組，CD3+/CD4+低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組免疫指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組免疫指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

CD19+（%）術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組研究組組別 n CD3+（%）術(shù)前 術(shù)后CD3+/CD4+CD4+（%）術(shù)前 術(shù)后術(shù)前 術(shù)后46 47 t P 55.17±5.28 55.26±5.06-0.084 0.933 41.54±4.86*45.33±4.57*3.875 0.000 43.85±5.32 43.49±5.16 0.331 0.741 35.21±4.15*39.93±4.76*5.093 0.000 1.26±0.23 1.27±0.22-0.321 0.749 1.18±0.06*1.13±0.03*5.066 0.000 9.27±1.38 9.16±1.05 0.432 0.667 5.59±1.14*8.04±1.25*-9.880 0.000

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)因患者切口較大且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)增加術(shù)中外源病原體侵入感染機(jī)會(huì)，術(shù)后連續(xù)3 d 靜脈注射抗生素是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)臨床常用的抗感染方案，可在一定程度上抑制病原菌生長(zhǎng)繁殖，降低機(jī)體炎癥水平，但臨床實(shí)踐中患者術(shù)后仍表現(xiàn)為較高的炎癥水平，且手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷與病原體感染等多種因素可抑制機(jī)體抗原呈遞、免疫應(yīng)答等免疫功能，導(dǎo)致患者免疫功能降低[3]。

圍術(shù)期短療程抗菌方案增加術(shù)前預(yù)防性抗生素用藥，可有效提高局部組織中抗生素濃度，增加殺菌效果，同時(shí)可抑制術(shù)中傷口暴露導(dǎo)致的病原體感染，增加病原體對(duì)抗生素的敏感性，克服肌瘤解剖位置隱蔽的易感性特點(diǎn)，抑制病原菌介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[4]。此外， 圍術(shù)期短療程抗菌方案可通過降低IFN-γ 等炎癥介質(zhì)來重塑脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞，促進(jìn)主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ（MHC-Ⅱ）的表達(dá)、下調(diào)程序性死亡受體，改善機(jī)體T 細(xì)胞亞群的分裂分化，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[5]。 本研究中，研究組甲級(jí)愈合率顯著高于對(duì)照組；兩組患者乙級(jí)愈合率、丙級(jí)愈合率無顯著差異，表明圍術(shù)期短療程抗菌方案應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)患者中能有效促進(jìn)患者術(shù)后切口愈合。

本研究中， 術(shù)后兩組CRP、IL-6、IFN-γ、TNF-α均較治療前升高，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明圍術(shù)期短療程抗菌方案應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)患者中可降低炎癥反應(yīng)。 常規(guī)術(shù)后抗生素抗感染通過予以患者一定劑量的抗生素，可抑制增殖期細(xì)菌的細(xì)胞壁合成，較好地阻斷金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、吲哚陰性變形桿菌等細(xì)菌繁殖，降低細(xì)菌感染誘導(dǎo)的炎癥水平。 而圍術(shù)期短療程抗菌方案在此基礎(chǔ)上增加術(shù)前1 h 預(yù)防性抗生素抗感染方案，可有效提高手術(shù)切口暴露過程中局部組織、相關(guān)器官、腔隙的抗生素藥物濃度，盡早阻斷細(xì)菌繁殖；同時(shí)可降低細(xì)菌耐藥性， 增加細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性，進(jìn)一步降低炎癥水平[6]。 本研究中，術(shù)后兩組CD3+、CD4+、CD19+均 較 治 療 前 降 低（P＜0.05），CD3+、CD4+、CD19+高于對(duì)照組，CD3+/CD4+低于對(duì)照組（P＜0.05），表明圍術(shù)期短療程抗菌方案可增強(qiáng)子宮肌瘤剔除術(shù)患者的免疫功能。 圍術(shù)期短療程抗菌方案通過增加術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用， 可提高局部組織抗生素有效濃度，誘導(dǎo)細(xì)菌藥物敏感性，降低細(xì)菌感染中分泌的IFN-γ 水平， 阻斷Notch 信號(hào)通路中Jagged-2 配體活性來緩解其對(duì)淋巴細(xì)胞亞群的抑制作用，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[7]。 綜上所述，圍術(shù)期短療程抗菌方案應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)患者，可降低炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)患者術(shù)后切口愈合。