劉素霞

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院重癥科 鄭州450004）

膿毒癥是由機(jī)體對感染的反應(yīng)失調(diào)引起的器官功能障礙，如不及時治療就會進(jìn)展至膿毒性休克或嚴(yán)重膿毒癥，導(dǎo)致循環(huán)障礙、臟器功能不全。 急性腎損傷是膿毒癥的一種嚴(yán)重并發(fā)癥， 發(fā)生率約為20%， 而膿毒性休克患者急性腎損傷發(fā)生率高達(dá)50%[1～2]。 臨床針對膿毒癥合并急性腎損傷患者主要采用補(bǔ)充液體容量、中藥制劑、抗生素、血液透析、血管活性藥、利尿劑等進(jìn)行治療。 氫化可的松琥珀酸鈉屬于糖皮質(zhì)激素，具有抑制炎癥反應(yīng)、抗休克、免疫抑制作用，聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療可迅速清除體內(nèi)毒素，改善腎功能，是臨床治療危急重癥的常用方法。 本文旨在探討膿毒癥合并急性腎損傷患者采用小劑量氫化可的松琥珀酸鈉輔助CRRT 治療的效果。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年1 月～2020 年1月收治的180 例膿毒癥合并急性腎損傷患者作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、研究組，每組90 例。 對照組男52 例，女38 例；年齡36～75 歲，平均年齡（54.4±3.6）歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ） 評分18～28 分， 平均（22.4±3.4）分；原發(fā)疾?。杭毙砸认傺?2 例，肺部感染24 例，泌尿系統(tǒng)感染18 例，腹腔感染15 例，血行感染6 例，胸腔感染15 例。 研究組男54 例，女36例； 年齡34～76 歲， 平均年齡（54.1±3.5） 歲；APACHEⅡ評分18～27 分，平均（22.2±3.3）分；原發(fā)疾?。杭毙砸认傺?5 例，肺部感染25 例，泌尿系統(tǒng)感染17 例，腹腔感染14 例，血行感染5 例，胸腔感染14 例。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者簽署知情同意書。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床膿毒癥、急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確診；（3）意識清晰、語言及交流能力正常；（4）接受CRRT 治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有治療藥物禁忌證者；（2）患有精神疾病者；（3）伴慢性腎功能病變者；（4）無法建立血管通路者；（5）有腎臟移植手術(shù)史者。

1.3 治療方法 對照組采用CRRT 聯(lián)合常規(guī)治療，低血壓者靜脈滴注多巴胺5～20 μg/（kg·min），血乳酸水平＞4 mmol/L 時立即給予液體復(fù)蘇。根據(jù)患者病情給予血壓血糖調(diào)節(jié)、抗凝、抗感染、血管活性藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、利尿劑。 采用Diapact CRRT 持續(xù)血液凈化系統(tǒng)， 治療模式選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF），采用枸櫞酸抗凝，在頸靜脈處留置單針雙腔導(dǎo)管，開通血管通路。置換液為硫酸鎂3 ml+10%氯化鉀注射液7 ml+ 滅菌注射用水500 ml+生理鹽水2 000 ml+5%葡萄糖10 ml+5%碳酸氫鈉125 ml，置換速度為1 000～2 000 ml/h，治療72 h。研究組在常規(guī)治療的同時給予小劑量氫化可的松琥珀酸鈉輔助CRRT 治療，CRRT 治療同對照組，同時持續(xù)微量靜脈泵泵注氫化可的松琥珀酸鈉（國藥準(zhǔn)字H20058653）8.33 mg/h，連續(xù)治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組ICU 治療時間、APACHEⅡ評分、乳酸、腎功能指標(biāo)改善情況、28 d 死亡情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 腎功能指標(biāo)包括血清胱抑素C（Cys C）、尿素氮、血肌酐、腎小球?yàn)V過率。 不良反應(yīng)包括應(yīng)激性出血、水鈉潴留、蕁麻疹、精神異常等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.00 軟件處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)、APACHEⅡ評分、 乳酸比較兩組治療前腎功能指標(biāo)、APACHEⅡ評分、乳酸水平比較無顯著差異（P＞0.05）；研究組治療后血肌酐、Cys C、尿素氮水平及APACHEⅡ評分低于對照組，腎小球?yàn)V過率高于對照組（P＜0.05）；兩組治療后乳酸水平比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)、APACHEⅡ評分、乳酸比較（±s）

表1 兩組腎功能指標(biāo)、APACHEⅡ評分、乳酸比較（±s）

指標(biāo) 時間 研究組（n=90）對照組（n=90） t P血肌酐（μmol/L）Cys C（mg/L）尿素氮（mmol/L）腎小球?yàn)V過率（ml/min）乳酸（mmol/L）APACHEⅡ評分（分）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后334.3±44.4 104.9±30.2 28.2±5.9 10.8±2.5 19.3±1.6 8.9±1.2 62.9±7.7 105.2±8.5 16.6±3.5 9.5±2.6 22.2±3.3 10.0±2.7 336.1±45.8 148.4±42.6 28.5±5.7 16.1±2.9 19.5±1.8 14.0±2.6 63.2±7.5 90.4±6.9 16.7±3.3 9.7±2.3 22.4±3.4 14.1±2.4 0.267 7 7.902 9 0.346 9 0.787 8 0.787 8 16.896 0 0.264 8 12.824 7 0.197 2 0.546 6 0.400 4 10.767 1 0.789 2 0.000 1 0.729 1 0.000 1 0.431 8 0.000 1 0.791 5 0.000 1 0.843 9 0.585 3 0.689 3 0.000 1

2.2 兩組ICU 治療時間比較 研究組ICU 治療時間為（8.8±2.5）d，短于對照組（11.0±2.7）d（P＜0.05）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況、28 d 死亡情況比較研究組28 d 死亡率明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況、28 d 死亡情況比較[例（%）]

3 討論

膿毒癥主要與細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂有關(guān)，患者主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、氣促、體溫異常、低血壓、心慌等癥狀，全球每年新增膿毒癥患者約2 千萬，死亡率約為25%，病死率高。 膿毒癥發(fā)病后會釋放大量炎癥介質(zhì)，隨尿液排泄直接損傷腎臟，并發(fā)急性腎損傷。 腎功能損傷是引起膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險因素， 故及時控制腎功能損傷對改善患者預(yù)后有重要作用。

CRRT 主要利用血液凈化技術(shù)持續(xù)緩慢地清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)、毒素等，改善代謝紊亂現(xiàn)象，保護(hù)靶器官。CRTT 運(yùn)行模式類似于腎臟運(yùn)化功能，對血流動力學(xué)影響小，可及時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，避免液體過度負(fù)荷、利尿劑使用過量，保護(hù)腎臟，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡[3～4]。因此早期行CRRT 治療可阻止全身炎癥級聯(lián)反應(yīng)對靶器官的損傷，改善腎臟缺氧，降低并發(fā)癥風(fēng)險，降低患者病死率。氫化可的松琥珀酸鈉是臨床常用的糖皮質(zhì)激素，具有抗休克、抗過敏、抗炎作用，可減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對機(jī)體的損傷，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，還能增強(qiáng)兒茶酚胺作用，有效改善血流動力學(xué)指標(biāo)[5]。 小劑量氫化可的松相當(dāng)于膿毒癥患者的正常分泌劑量，在抗炎同時補(bǔ)充血漿中皮質(zhì)醇濃度，逆轉(zhuǎn)因炎癥反應(yīng)引起的血管內(nèi)皮損傷、凝血功能障礙。本研究中，研究組治療后血肌酐、Cys C、尿素氮水平低于對照組，腎小球?yàn)V過率高于對照組（P＜0.05），說明小劑量氫化可的松琥珀酸鈉輔助CRRT 治療對膿毒癥合并急性腎損傷患者腎功能的改善更明顯，另外兩組治療后乳酸水平比較無顯著差異（P＞0.05），說明小劑量糖皮質(zhì)激素輔助CRRT 治療還能維持乳酸穩(wěn)定，防止嚴(yán)重膿毒血癥引發(fā)低血壓。研究組28 d 死亡率以及治療后APACHEⅡ評分均低于對照組， 說明小劑量氫化可的松琥珀酸鈉輔助CRRT 治療膿毒癥合并急性腎損傷的效果更佳。 且研究組未增加不良反應(yīng)發(fā)生率， 安全性高。 綜上所述， 膿毒癥合并急性腎損傷患者采用小劑量氫化可的松琥珀酸鈉輔助CRRT 治療能增強(qiáng)抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，改善腎功能，縮短患者ICU 治療時間，降低患者病死率，值得臨床應(yīng)用。