上官新衛(wèi)

（河南省欒川縣人民醫(yī)院骨科 欒川471500）

脛骨干骨折指脛骨平臺至踝上部分發(fā)生骨折，是臨床較為常見骨折類型，多因車禍、重物打擊等造成，占比全身骨折發(fā)生率的13.7%，占比下肢骨折發(fā)生率的17%[1～2]。 臨床針對脛骨干骨折治療多采用鋼板及髓內(nèi)釘、外固定架為主，脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、骨折愈合快等優(yōu)點，同時，能獲得堅強內(nèi)固定，使患者在術(shù)后早期可進行功能鍛煉，且符合“AO 治療原則”，為臨床脛骨中下段骨折治療“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。 目前脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折有髕下入路、髕上入路、髕旁入路等不同方式，臨床采用哪種入路方式對其治療效果較優(yōu)有待印證[4]。 本研究選取我院脛骨中下段骨折患者，旨在探討髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療效果。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017 年3 月～2019 年5 月我院治療的92 例脛骨中下段骨折患者，按手術(shù)方案不同分為A 組和B 組，各46 例。A 組男28 例，女18 例；年齡21～69 歲，平均（45.25±7.26）歲；骨折類型：21 例左側(cè)閉合性骨折，25 例右側(cè)閉合性骨折；AO 分型：41-A3 型26 例，41-A2 型20 例。 B 組男29 例，女17 例；年齡22～71 歲，平均（44.18±6.93）歲；骨折類型：19 例左側(cè)閉合性骨折，27 例右側(cè)閉合性骨折；AO 分型：41-A3 型24 例，41-A2 型22 例。 兩組基線資料（AO 分型、年齡、骨折類型、性別）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線片診斷為脛骨中下段骨折；單側(cè)閉合性骨折；手術(shù)指征明確；可耐受手術(shù)；骨折后24 h 內(nèi)就診。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；髕下軟組織損傷；合并心、肝、腎、肺功能不全；骨折前膝關(guān)節(jié)功能障礙。

1.3 手術(shù)方法 兩組均行全麻，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)后徹底止血并予以止疼藥。

1.3.1 B 組 采用髕下入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。屈曲膝關(guān)節(jié)至120°～130°，于髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)處作縱向切口5 cm， 沿髕骨內(nèi)側(cè)緣逐層切開，暴露脛骨最高點，插入向?qū)п樣谧罡唿c髓腔，確認髓腔軸線與開口錐角度是否平行后，開口擴髓，插入骨折復(fù)位器（C 型臂透視儀輔助），測量髓腔長度，沿導(dǎo)向針插入髓內(nèi)釘后逐層關(guān)閉切口。

1.3.2 A 組 采用髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。 屈曲膝關(guān)節(jié)至15°～30°，作縱向切口2～3 cm于髕骨上大腿中線處， 銳性分離股四頭肌肌腱至髕骨上囊， 經(jīng)切口放置保護套、 導(dǎo)向針于脛骨骨折近端，進針點于脛骨髁間嵴外側(cè)嵴的內(nèi)側(cè)（C 型臂透視儀輔助）；開口擴髓，采用小鋼板、阻擋釘輔助，采用合適吸管吸取擴髓腔骨碎屑，髓內(nèi)釘、導(dǎo)向針通過保護套送至脛骨近端；徹底灌洗傷口，逐層縫合股四頭肌肌腱、韌帶層及切口，并逐層封閉。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比兩組骨折愈合時間及圍術(shù)期指標(biāo)，包括住院時間、累計透視時間、手術(shù)時間及透視次數(shù)、 術(shù)中出血量。（2） 采用視覺模擬評分法（VAS）評分評估兩組術(shù)后3 d、6 d、12 d 膝前疼痛程度，滿分10 分，分值越低，疼痛程度越輕。（3）以美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）評估兩組術(shù)后3個月、6 個月、9 個月、12 個月膝關(guān)節(jié)功能， 滿分100分，分值越低，膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、骨折愈合時間、HSS、VAS 評分）以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)、骨折愈合時間對比 A 組術(shù)中出血量、透視次數(shù)明顯少于B 組，術(shù)后住院時間、累計透視時間、手術(shù)時間、骨折愈合時間明顯短于B組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)、骨折愈合時間對比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)、骨折愈合時間對比（±s）

組別 n 住院時間（d） 累計透視時間（s） 透視次數(shù)（次） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（min） 骨折愈合時間（d）A 組B 組46 46 2.84±1.48 17.15±3.82 12.92±5.18 16.72±5.08 3.552＜0.001 80.25±4.16 3.62±1.61 25.62±4.01 83.61±4.75 t P 2.419 10.373 3.609 0.018＜0.001 125.62±58.73 153.81±60.52 2.267 0.026 118.75±37.58 139.27±42.51 2.453 0.016＜0.001

2.2 兩組術(shù)后HSS 評分對比 兩組術(shù)后1 個月、3個月、6 個月HSS 評分對比，無明顯差異（P＞0.05）；與B 組相比，A 組術(shù)后9 個月HSS 評分明顯更高（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)后HSS 評分對比（分，±s）

表2 兩組術(shù)后HSS 評分對比（分，±s）

組別 n 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后9 個月A 組B 組46 46 t P 66.58±6.24 65.99±6.11 0.458 0.648 71.52±6.17 70.84±6.03 0.535 0.594 78.48±4.72 77.91±4.15 0.615 0.540 82.16±5.91 77.34±5.28 4.125＜0.001

2.3 兩組術(shù)后VAS 評分對比 與B 組相比，A 組術(shù)后3 d、6 d、12 d VAS 評分明顯更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS 評分對比（分，±s）

表3 兩組術(shù)后VAS 評分對比（分，±s）

組別 n 術(shù)后3 d 術(shù)后6 d 術(shù)后12 d A 組B 組46 46 3.88±0.48 3.24±0.31 1.59±0.25 4.35±0.51 3.82±0.48 2.41±0.37 t P 4.552 6.884 12.455＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

脛骨中下段骨折為常見下肢骨折，脛骨為下肢承重骨，由于其位置較為表淺，外力等因素能對其造成直接暴力損傷，臨床治療多采用脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療[5]。

髕下入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定是屈曲膝關(guān)節(jié)至120°～130°，于髕韌帶后方將髕韌帶切開，同時拉向兩側(cè)，會對患者髕韌帶來較大損傷，對術(shù)后恢復(fù)不利，且在極致屈曲角度下進行斷端復(fù)位，極易導(dǎo)致骨折“二次轉(zhuǎn)移”，進而延長手術(shù)時間[6]。 與髕下入路手術(shù)方式相比，髕上入路手術(shù)方式具有以下優(yōu)勢：（1）屈曲膝關(guān)節(jié)15°～30°， 采用阻擋釘沿規(guī)劃方向進入，能提高髓內(nèi)釘放置準(zhǔn)確性，同時對軟組織損傷較小，利于術(shù)后恢復(fù)；（2）半伸直位消除骨折端縱向剪切應(yīng)力，不易成角及縮短骨折端，骨折復(fù)位簡單，利于術(shù)中操作，可有效縮短手術(shù)、投照時間，減少投照次數(shù)；（3）大量沖洗擴髓所產(chǎn)生的骨碎屑，能避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)感染發(fā)生，降低患者術(shù)后膝前疼痛程度，利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。 本研究結(jié)果表明，A 組術(shù)中出血量、透視次數(shù)少于B 組，住院時間、累計透視時間、手術(shù)時間、骨折愈合時間短于B 組，術(shù)后9 個月HSS 評分高于B 組，術(shù)后3 d、6 d、12 d VAS 評分低于B 組（P＜0.05），由此可見，與髕下入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定相比， 髕上入路手術(shù)方式治療脛骨中下段骨折效果更為顯著， 降低術(shù)中出血量及透視次數(shù)更為明顯，住院時間、累計透視時間、手術(shù)時間、骨折愈合時間更短，對于緩解膝前疼痛、術(shù)后9 個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳。

行髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定時還應(yīng)注意以下幾點：（1）操作應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)方案進行，避免對患者造成醫(yī)源性損傷；（2）術(shù)中對擴髓產(chǎn)生骨碎屑應(yīng)徹底沖洗，避免術(shù)后關(guān)節(jié)感染發(fā)生；（3）使用阻擋釘時，應(yīng)注意“銳角原則”，以提高髓內(nèi)釘放置準(zhǔn)確性，避免骨折發(fā)生“二次轉(zhuǎn)移”。

綜上所述， 髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折效果顯著， 可有效促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解膝前疼痛，促進術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)中出血量及透視次數(shù)，值得臨床推廣。