張奇芬 楊明敏 熊燕 周海星

（1 江西省南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)一科 南昌330008；2 江西省南昌市第一醫(yī)院麻醉科 南昌330008）

糖尿病胃輕癱（Diabetic Gastroparesis, DGP）是指在糖尿病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的以胃運(yùn)動(dòng)低下、胃排空延遲為主要癥狀的消化道疾病，是糖尿病患者常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一[1]。 DGP 可繼發(fā)代謝異常和心、腦、腎等重要器官的損害， 嚴(yán)重影響患者健康。 部分DGP 患者臨床癥狀嚴(yán)重程度與胃排空障礙程度不一致，造成癥狀不典型容易被漏診。 調(diào)查顯示，借助放射、超聲等檢測(cè)方法，糖尿病患者中DGP 檢出率高達(dá)62%[2]。 因藥物治療復(fù)發(fā)率較高，近年來(lái)結(jié)合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療DGP 成為研究的熱點(diǎn)。 研究顯示針刺、針灸均可對(duì)糖尿病胃輕癱發(fā)揮良好的治療效果，而目前有關(guān)穴位埋針治療DGP 療效的研究報(bào)道較少。 本研究探討穴位埋針聯(lián)合莫沙必利治療DGP 的臨床效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年10 月～2019 年10 月收治的2 型糖尿病胃輕癱患者88 例為研究對(duì)象，依據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各44 例。兩組性別、年齡、糖尿病病程及身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 男（例） 女（例） 年齡（歲） 病程（年） BMI（kg/m2）對(duì)照組觀察組44 44 14 16 16 14 55.6±10.4 59.5±8.3 8.5±3.8 10.5±2.7 22.5±4.7 21.6±3.9

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2 型糖尿病及輕、 中度DGP診斷標(biāo)準(zhǔn)； 符合輕、 中度痞滿證診斷標(biāo)準(zhǔn)； 年齡45～70 歲，糖尿病病史≥5 年；診斷前胃癱癥狀出現(xiàn)時(shí)間大于或等于3 個(gè)月；接受正規(guī)口服降糖藥物或胰島素治療；近1 個(gè)月內(nèi)未接受胰高血糖素樣肽-1（Glp-1）受體激動(dòng)劑治療；近2 周內(nèi)未使用影響胃排空藥物，如抗膽堿藥、甲氧氯普胺、多潘立酮等；近3個(gè)月內(nèi)未接受針灸治療DGP。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 重度DGP 患者； 未按照規(guī)定治療糖尿病，無(wú)法判斷療效者；近1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒）者；無(wú)胃排空延遲證據(jù)，或非糖尿病導(dǎo)致的胃動(dòng)力異常者；患有消化道梗阻，胃腸道潰瘍及出血，其他腹腔臟器器質(zhì)性病變等者；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重心、肝、腎損害者；有嚴(yán)重凝血功能障礙或使用華法林、肝素等抗凝藥者；有認(rèn)知功能障礙、失語(yǔ)、精神障礙，無(wú)法配合檢查及治療者；對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；依從性差，不能配合完成研究者。

1.4 治療方法 兩組患者均接受糖尿病知識(shí)教育，配合糖尿病飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 患者入組前均停用可能引起胃腸道反應(yīng)副作用的降糖藥（如二甲雙胍、阿卡波糖）1 周，并給予其他口服降糖藥或胰島素控制血糖，同時(shí)給予改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，維持空腹及餐后血糖平穩(wěn)。 治療期間密切觀察患者生命體征等變化。 對(duì)照組口服枸櫞酸莫沙必利片（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990315），每次5 mg，3 次/d，飯前服用，治療8 周。 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予撳針（國(guó)械注進(jìn)20162271259）穴位埋針治療。 操作方法：患者仰臥位，采用“四步法”進(jìn)行埋針，選穴定位（取中脘、上脘、足三里、三陰交、天樞、養(yǎng)老、梁門）、揉壓醒穴（醫(yī)師拇指指腹按揉治療穴位數(shù)十下以達(dá)到“醒穴”及舒緩之目的）、穴位埋針（埋針部位經(jīng)消毒處理，撳針埋針并垂直按壓針尾數(shù)十下以使人體與撳針結(jié)合并相適應(yīng)）、平衡起針（因撳針膠布與肌膚吻合得非常密切，取針時(shí)應(yīng)四周掀開(kāi)膠布、垂直向上平衡起針以減輕取針不適）。撳針需于24～72 h 后更換1 次，每周治療5 d 后休息2 d，由同一醫(yī)師起針和再次埋針，治療8 周。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組臨床療效，治療前后總體癥狀積分、胃半排空時(shí)間，空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白水平，不良反應(yīng)發(fā)生情況。 臨床癥狀積分：采用4 級(jí)癥狀積分法對(duì)兩組患者5 種主要消化道癥狀（按噯氣、胃部壓痛、餐后飽脹、惡心嘔吐、食量下降的不適程度）進(jìn)行評(píng)分。0 分，無(wú)癥狀；1分，輕度癥狀，能完全忍受；2 分，中度癥狀，影響工作和睡眠等正常生活；3 分，重度癥狀，不能進(jìn)行工作和睡眠等正常生活。 根據(jù)兩組患者治療前后的5種消化道癥狀評(píng)分，計(jì)算總體癥狀積分。 療效判定：根據(jù)治療前后的臨床癥狀及癥狀積分判定療效，療效指數(shù)=（治療前總體積分－治療后總體積分）/治療前總體積分×100%。痊愈，主要癥狀消失，療效指數(shù)≥75%或胃排空率提高90%；顯效，主要癥狀基本消失，50%≤療效指數(shù)＜75%，或胃排空率提高40%；有效，主要癥狀部分改善，25%≤療效指數(shù)＜50%，或胃排空率提高20%；無(wú)效，主要癥狀無(wú)改善，療效指數(shù)＜25%，或胃排空率無(wú)明顯提高。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。 胃半排空時(shí)間：按照文獻(xiàn)[3]試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)與計(jì)算方法，所有研究對(duì)象檢查前禁飲食12 h，在B 超（3.5 MHz 探頭）下首先采用胃竇單切面積法測(cè)量空腹時(shí)胃竇部前后徑及胃竇部左右徑，并計(jì)算胃竇面積。在1 min 內(nèi)飲完250 ml 牛奶，并測(cè)量初始（飲完后即刻）胃竇面積， 飲完后胃竇面積減少一半時(shí)所需時(shí)間即胃半排空時(shí)間。 血糖檢測(cè)： 受試者空腹時(shí)采外周靜脈血，3 ml 入紅色干燥管，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖（FPG）；2 ml 入紫色EDTA-K2 抗凝管，采用高效液相色譜法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）；進(jìn)食二兩饅頭，2 h 后再次抽血檢測(cè)餐后2 h 血糖（2 h PG）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（χ2＝8.494，P＜0.01）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組總體癥狀評(píng)分和胃半排空時(shí)間比較 與同組治療前比較， 兩組患者治療后總體癥狀積分顯著降低，胃半排空時(shí)間顯著縮短（P＜0.01）；與對(duì)照組治療后比較， 觀察組治療后總體癥狀積分顯著降低，胃半排空時(shí)間顯著縮短（P＜0.01）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組總體癥狀積分與胃半排空時(shí)間比較（±s）

表3 兩組總體癥狀積分與胃半排空時(shí)間比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.01。

胃半排空時(shí)間（min）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n 總體癥狀積分（分）治療前 治療后44 44 10.8±1.7 10.8±1.5 5.3±2.3△▲ 42.9±7.8 40.7±6.5 7.2±2.7△35.1±4.7△30.5±4.9△▲

2.3 兩組FPG、HbA1c、2 h PG 水平比較 與同組治療前比較， 兩組患者治療后FPG、HbA1c、2 h PG等血糖水平均有所降低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 與對(duì)照組治療后比較， 觀察組治療后FPG、HbA1c、2 h PG 均降低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組FPG、HbA1c、2 h PG 水平比較（±s）

表4 兩組FPG、HbA1c、2 h PG 水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

HbA1c（%）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n FPG（mmol/L）治療前 治療后2 h PG（mmol/L）治療前 治療后44 44 7.5±0.5 7.4±0.6 7.1±0.4△6.8±0.5△▲11.6±0.9 11.3±0.8 11.1±1.1△10.6±0.8△▲7.6±0.5 7.6±0.6 7.2±0.5△6.9±0.6△▲

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均順利完成治療，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

DGP 作為糖尿病慢性消化道并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胃竇張力低下、胃運(yùn)動(dòng)減慢、胃排空延遲，導(dǎo)致胃內(nèi)食物淤積。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中50%～76%的患者合并有一種或多種胃腸道癥狀，且伴有不同程度的胃動(dòng)力紊亂[4]。DGP 的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，西醫(yī)認(rèn)為可能與內(nèi)臟的自主神經(jīng)病變、胃腸激素異常、胃Cajal 間質(zhì)細(xì)胞減少、微血管病變、高血糖及幽門螺桿菌（Hp）感染等因素有關(guān)[5]。中醫(yī)學(xué)中，DGP的病因病機(jī)也尚未統(tǒng)一，綜合為消渴日久、脾胃虛弱、胃陰不足、瘀血內(nèi)阻、耗傷脾胃、脾胃失和、運(yùn)化無(wú)力、升降失司、情志失調(diào)等。

莫沙必利作為一種新型促胃動(dòng)力藥，可選擇性激動(dòng)5-羥色胺4（5-HT4）受體，作用于胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢，促進(jìn)Ach 的釋放，增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)，加速胃排空。 已有研究證實(shí)DGP 患者使用莫沙必利治療6 周后，患者惡心、腹脹、早飽、嘔吐等臨床癥狀得到改善[6]。

本研究選擇FPG、2 h PG、HbA1c 作為觀察指標(biāo)，可客觀反映穴位埋針聯(lián)合莫沙必利治療DGP 時(shí)對(duì)血糖波動(dòng)的影響。 研究表明病程5 年以下糖尿病患者胃排空時(shí)間無(wú)明顯改變，而糖尿病病程5 年以上患者出現(xiàn)明顯胃排空延緩，胃排空時(shí)間延遲，提示DGP 的發(fā)生與長(zhǎng)期高血糖有關(guān)[7]。 而胃三維超聲能準(zhǔn)確掃描試餐后胃內(nèi)液體分布情況，可根據(jù)不同時(shí)點(diǎn)測(cè)定胃容積變化和胃排空延遲時(shí)間[2]。 研究證實(shí)B 超與放射性核素法監(jiān)測(cè)胃半固體和液體排空具有相同的敏感性[8]。

穴位埋針作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，是將特制的小型針具固定于腧穴部位的皮內(nèi)或皮下，保持較長(zhǎng)時(shí)間留針的一種方法，具有疏通經(jīng)絡(luò)氣血、疏肝理氣、健脾和胃、養(yǎng)陰益氣等作用。DGP 主要病變部位為胃和其他臟腑，針刺相應(yīng)穴位可發(fā)揮固護(hù)脾胃正氣和驅(qū)除脾胃邪氣的作用。 研究表明，針刺中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、太沖、三陰交可明顯改善DGP 患者的胃腸道癥狀[9]。 本研究選擇中脘、上脘、足三里、三陰交、天樞、養(yǎng)老、梁門等穴位有一定的依據(jù)。中脘穴是胃的募穴，針刺中脘有調(diào)中、和胃、理氣，疏調(diào)三焦氣機(jī)、升清降濁之功效。 上脘穴屬于任脈，針刺上脘穴能消散六腑寒氣、腹痛，具有和胃健脾、降逆利水之功效。足三里穴是胃腑下合穴，針刺足三里可調(diào)和氣血[10]。針刺三陰交可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)胰島素分泌，有效降低血糖，可調(diào)肝脾腎三經(jīng)氣血[11]。 天樞穴是大腸募穴，針刺天樞穴有健脾胃、消滯食、調(diào)胃腸之效[12]。養(yǎng)老是手太陽(yáng)小腸經(jīng)的穴位之一，梁門屬足陽(yáng)明胃經(jīng)穴。

清鈴撳針是一種創(chuàng)新型皮內(nèi)針， 通過(guò)淺刺而久留針的方式可減少針刺時(shí)的疼痛， 持續(xù)的穴位刺激可延長(zhǎng)針刺效應(yīng)時(shí)間，提高療效。清鈴撳針針具短小細(xì)軟（通常直徑0.25 mm 以下），刺入深度淺，埋針操作簡(jiǎn)便，無(wú)痛，不強(qiáng)調(diào)得氣，刺法安全，能減少患者對(duì)針刺的恐懼感及不適感，患者易于接受。撳針穴位埋針每次留針時(shí)間一般為24～72 h，相比傳統(tǒng)針刺，延長(zhǎng)了留針時(shí)間，減少了操作次數(shù)，且撳針埋針固定牢靠，不受患者體位影響，患者埋針后可以進(jìn)行日?；顒?dòng)，適用于臨床。

本研究中， 觀察組采用口服莫沙必利聯(lián)合清鈴撳針穴位埋針，治療8 周后，與對(duì)照組比較臨床癥狀明顯改善，總體癥狀積分降低，胃半排空時(shí)間顯著縮短，血糖水平明顯改善。說(shuō)明采用莫沙必利口服聯(lián)合清鈴撳針穴位埋針治療DGP，效果明顯優(yōu)于單純口服莫沙必利治療。

綜上所述， 穴位埋針聯(lián)合莫沙必利治療可明顯提高DGP 患者的臨床療效， 降低總體癥狀積分，縮短胃排空時(shí)間，降低血糖，患者易于接受。