黃歡歡 鄭菊芳 余善招

紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，312000 浙江 紹興

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是常見(jiàn)的心血管疾病之一，好發(fā)于老年人，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的腦血管疾病[1]。部分ACI患者病情嚴(yán)重，并且常常伴有吞咽困難，臨床上使用鼻飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持，然而胃腸功能紊亂為ACI患者常見(jiàn)并發(fā)癥，并且相較于常規(guī)飲食，ACI鼻飼患者腹瀉發(fā)生率更高[2-3]。ACI患者腹瀉的發(fā)生時(shí)常會(huì)加重患者病情，延長(zhǎng)病程，給醫(yī)療及護(hù)理提出了挑戰(zhàn)[4]。目前已有鼻飼患者發(fā)生腹瀉的危險(xiǎn)因素研究，通過(guò)護(hù)理干預(yù)能起到一定預(yù)防作用[5-6]，然而目前能直接預(yù)測(cè)相關(guān)因素與ACI鼻飼患者腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究不多。因此，本研究通過(guò)回顧性分析某院ICU、神經(jīng)內(nèi)科收住的ACI鼻飼患者的臨床資料，分析ACI鼻飼患者腹瀉影響因素，構(gòu)建預(yù)測(cè)ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型，為ACI鼻飼患者的病情評(píng)估、護(hù)理干預(yù)及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2018年6月期間某院ICU、神經(jīng)內(nèi)科收治的ACI鼻飼患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年滿18周歲；(2)ACI的診斷是基于病史、頭顱CT或核磁共振檢查[7]；(3)患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，入院后24 h 內(nèi)采用鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦出血及腦腫瘤者；(2)既往有慢性腹瀉者；(3)1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液；(4)臨床資料不完整者。

1.2 研究方法

收集患者入院時(shí)的一般臨床資料，包括性別、年齡、高血壓病史、心臟病病史及糖尿病病史等；記錄CT腦梗死部位、是否使用益生菌、是否使用抗生素、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液是否含纖維素以及患者腹瀉情況等。腹瀉定義為1天內(nèi)超過(guò)3次的液性肛門(mén)排泄物，鼻飼后腹瀉定義為鼻飼營(yíng)養(yǎng)液后的1個(gè)月內(nèi)連續(xù)2天以上出現(xiàn)腹瀉[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

收集ACI鼻飼患者，共有114例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性62例(54.39%)，女性52例(46.61%)；平均年齡(65.7±10.1)歲。依據(jù)有無(wú)腹瀉，分為腹瀉組42例，無(wú)腹瀉組72例。兩組患者年齡、性別、高血壓史、心臟病史、糖尿病史、梗死部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹瀉組使用益生菌、使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液低于無(wú)腹瀉組(P<0.05)；腹瀉組使用抗生素高于無(wú)腹瀉組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的各項(xiàng)臨床資料比較

2.2STACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析

將兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(使用益生菌、使用抗生素、使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液)納入多因素分析。以是否發(fā)生腹瀉為因變量(腹瀉= 1、無(wú)腹瀉= 0)，以上述所選出的因素為自變量(使用益生菌=1、未使用益生菌=0，使用抗生素=1、未使用抗生素=0，使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液=1、使用不含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液=0)。logistic回歸分析表明，使用抗生素、使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液均為影響ACI鼻飼患者腹瀉的獨(dú)立因素；使用抗生素為ACI鼻飼患者腹瀉的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)；使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液為ACI鼻飼患者腹瀉的保護(hù)因素(OR<1,P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic回歸分析

2.3 ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)列線圖的建立

以是否使用益生菌(probiotics)、是否使用抗生素(antibiotics)、是否使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液(cellulose)為預(yù)測(cè)因素，ACI鼻飼患者腹瀉的發(fā)生為臨床結(jié)局，建立ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)列線圖，見(jiàn)圖1。每個(gè)變量對(duì)應(yīng)上方評(píng)分標(biāo)尺的得分(points)，總分(total point)范圍為0～300分，總分對(duì)應(yīng)在腹瀉風(fēng)險(xiǎn)軸上的數(shù)值即為ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)，總分越高，ACI鼻飼患者腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

圖1 ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)列線圖

2.4 ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)列線圖的ROC曲線

應(yīng)用ROC曲線計(jì)算曲線下面積(area under curve，AUC)，AUC的取值范圍在0.5和1之間，AUC越接近1.0，表明檢測(cè)方法真實(shí)性越高。此腹瀉風(fēng)險(xiǎn)列線圖的ROC曲線AUC為0.732，故認(rèn)為該模型準(zhǔn)確性尚可，見(jiàn)圖2。

圖2 ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)列線圖的ROC曲線

2.5 ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)列線圖的Calibration曲線評(píng)價(jià)

Calibration曲線中X軸代表ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)(predicted probability)，Y軸代表實(shí)際發(fā)生的腹瀉(actual diagnosed)，對(duì)角虛線表示理想預(yù)測(cè)模型(ideal)，實(shí)線表示實(shí)際預(yù)測(cè)能力(bias-corrected)，越接近對(duì)角線預(yù)測(cè)能力越好，圖3顯示列線圖模型與理想模型一致性良好。

2.6 ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)列線圖的Decision曲線評(píng)價(jià)

Decision曲線X軸代表臨界概率(threshold probability)，Y軸代表凈獲益(net benefit)，藍(lán)實(shí)線表示ACI鼻飼患者腹瀉預(yù)測(cè)模型(prediction nomogram)，灰實(shí)線代表了所有患者都發(fā)生腹瀉的假設(shè)(All)，黑實(shí)線代表沒(méi)有患者發(fā)生腹瀉的假設(shè)(none)，圖4顯示臨界概率值應(yīng)該在0.23～0.73之間，在此范圍內(nèi)使用此腹瀉風(fēng)險(xiǎn)列線圖獲益。

圖4 ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)列線圖的Decision曲線

3 討論

目前對(duì)ACI患者，臨床上使用鼻飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持加快恢復(fù)，起到積極作用[9-10]。近來(lái)護(hù)理干預(yù)在ACI鼻飼患者中的作用愈加明顯[11-12]，但鼻飼后腹瀉的存在對(duì)患者病情，以及醫(yī)療及護(hù)理工作帶來(lái)了負(fù)面影響。因此，簡(jiǎn)單、快速、有效地尋找預(yù)測(cè)ACI鼻飼患者腹瀉的影響因素，給予早期評(píng)估、早期護(hù)理干預(yù)是目前關(guān)注的重點(diǎn)。

logistic回歸分析表明，使用抗生素、使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液均為ACI鼻飼患者腹瀉的獨(dú)立影響因素，使用抗生素為ACI鼻飼患者腹瀉的危險(xiǎn)因素，使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液為ACI鼻飼患者腹瀉的保護(hù)因素。ACI患者特別是病情較重者通常使用抗生素治療各系統(tǒng)的繼發(fā)感染，而抗生素的使用勢(shì)必會(huì)使腸道內(nèi)益生菌減少，菌群失調(diào)，引起抗生素相關(guān)性腹瀉[13-14]。腸道菌群失調(diào)，可通過(guò)使用益生菌輔助治療，益生菌可抑制致病菌的過(guò)度生長(zhǎng)，維持腸道微生態(tài)平衡、保護(hù)腸粘膜屏障，有效預(yù)防腹瀉的發(fā)生[15-16]。有研究表明，減少不含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液使用，使用含纖維的整蛋白營(yíng)養(yǎng)液有利于腦梗死鼻飼患者的病情恢復(fù)[8,17]，這與本研究使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液為ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素相符。

列線圖預(yù)測(cè)模型直觀地評(píng)估疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)篩選出的相關(guān)因素,根據(jù)各因素的不同分值，得出所有影響因素的總分，獲得風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值[18-19]。本研究利用基層醫(yī)院數(shù)據(jù)建立了ACI鼻飼患者腹瀉列線圖預(yù)測(cè)模型，其預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的能力為0.732，模型一致性及獲益性評(píng)價(jià)良好。本模型主要因素僅涉及簡(jiǎn)單的常規(guī)指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員容易獲得，特別是護(hù)理人員推廣方便，對(duì)ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)快速有效評(píng)判有一定的價(jià)值，可根據(jù)分析結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估制定護(hù)理干預(yù)、預(yù)防治療方案。對(duì)使用抗生素的患者建議提醒醫(yī)生使用益生菌，鼻飼選擇含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液或者增加纖維素的攝入；并對(duì)腹瀉風(fēng)險(xiǎn)高患者的家屬及陪護(hù)人員加強(qiáng)指導(dǎo)，一旦發(fā)生腹瀉，及時(shí)實(shí)施預(yù)定護(hù)理措施及治療措施等。

由于本研究為單中心病例、樣本量偏少，故未能分為訓(xùn)練隊(duì)列、驗(yàn)證隊(duì)列進(jìn)行研究。本研究利用初步數(shù)據(jù)建立預(yù)測(cè)模型，且納入的影響因素有限，這些對(duì)預(yù)測(cè)模型準(zhǔn)確性均有一定影響，需進(jìn)一步通過(guò)多中心、大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，使用抗生素是ACI鼻飼患者腹瀉的危險(xiǎn)因素，使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液是ACI鼻飼患者腹瀉的保護(hù)因素。基于使用益生菌、使用抗生素、使用含纖維素的營(yíng)養(yǎng)液3個(gè)指標(biāo)建立的ACI鼻飼患者腹瀉風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型準(zhǔn)確性尚可，對(duì)醫(yī)務(wù)人員，特別是護(hù)理人員快速簡(jiǎn)單地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析具有一定的價(jià)值，可及時(shí)為ACI鼻飼患者的病情評(píng)估、護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。