吳榜靜 易國(guó)梅 彭 琴

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面腫瘤外科，貴州 遵義563000）

舌癌是最常見(jiàn)的口腔惡性腫瘤之一，常常使舌功能受限，導(dǎo)致語(yǔ)言、吞咽功能恢復(fù)發(fā)生困難[1]。目前舌癌常采取以手術(shù)為主的綜合治療方法[2]，早期手術(shù)切除是治療舌癌的關(guān)鍵。手術(shù)切除舌體組織、舌部肌肉、舌神經(jīng)及舌下神經(jīng)術(shù)后不可避免的影響舌的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)，其中包括語(yǔ)音功能障礙。研究表明，為了促進(jìn)患者語(yǔ)音功能康復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早開(kāi)始。康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)展越早，越有利于舌體功能及語(yǔ)音功能康復(fù)[3]。但是，由于種種原因，部分患者出院后未能按要求進(jìn)行語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練，致使舌功能恢復(fù)不理想，人際交流出現(xiàn)一定程度的障礙，從而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。近年來(lái)，我院責(zé)任護(hù)士對(duì)舌癌出院患者進(jìn)行電話回訪，詳細(xì)了解舌癌術(shù)后患者語(yǔ)音功能改善情況，加強(qiáng)患者語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，促進(jìn)了患者語(yǔ)音功能的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017 年9 月至2019 年3 月，我們對(duì)50 例舌癌術(shù)后患者開(kāi)展定期電話回訪及語(yǔ)音清晰度評(píng)估。其中男31 例，女19 例。年齡32～80 歲，平均年齡62 歲。文化程度上有小學(xué)學(xué)歷16 例，初中學(xué)歷10例，高中和中專學(xué)歷18 例，大專學(xué)歷4 例，本科以上學(xué)歷2 例。這些患者在術(shù)前經(jīng)病理組織活檢均確診為舌癌，行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)及同期采用自身各種組織瓣修復(fù)舌缺損。術(shù)后皮瓣成活良好，傷口完全愈合后拆線出院在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患者及家屬配合程度較好。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前訓(xùn)練方法 術(shù)前訓(xùn)練的目的是使患者提前熟悉與掌握簡(jiǎn)單訓(xùn)練方法，為術(shù)后訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。術(shù)前訓(xùn)練在術(shù)前一周開(kāi)始進(jìn)行，由具有較強(qiáng)責(zé)任心、豐富口腔頜面腫瘤外科臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)?？评碚撝R(shí)、良好溝通能力的護(hù)士定期指導(dǎo)患者依次做以下舌部運(yùn)動(dòng)，每天早中晚各1 次，共3 次。

1.2.1.1 伸舌運(yùn)動(dòng) 責(zé)任護(hù)士讓患者練習(xí)舌前伸運(yùn)動(dòng)，先將舌伸出口腔，然后用舌尖舔上下唇，再將舌左右運(yùn)動(dòng)擺向口角。

1.2.1.2 縮舌運(yùn)動(dòng) 責(zé)任護(hù)士讓患者練習(xí)用吸管吸食飲料，將舌往后縮，直至縮到口腔后部，并使舌在口腔內(nèi)卷起，在口腔內(nèi)做上下左右運(yùn)動(dòng)。

1.2.1.3 頂舌運(yùn)動(dòng) 責(zé)任護(hù)士讓患者做舌尖交替頂上下前牙內(nèi)側(cè)的練習(xí)。

1.2.1.4 彈舌運(yùn)動(dòng) 責(zé)任護(hù)士讓患者用舌尖頂住硬腭并做彈舌練習(xí)。

1.2.2 術(shù)后舌發(fā)音功能訓(xùn)練方法 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的出院宣教，要求患者出院后2 周返院接受康復(fù)訓(xùn)練，每月2 次，每次1～1.5 小時(shí)；并囑咐患者回家后每天訓(xùn)練一次，每次1 小時(shí)左右，堅(jiān)持訓(xùn)練6個(gè)月。訓(xùn)練內(nèi)容如下：

1.2.2.1 嘴唇訓(xùn)練 患者于術(shù)后2 周開(kāi)始進(jìn)行嘴唇訓(xùn)練。讓患者撅起嘴后作吹口哨狀發(fā)“嗚”，然后鼓起兩腮發(fā)“啪”，再鼓起兩頰部作漱口狀。這樣持續(xù)訓(xùn)練10～15 天，為下一步的發(fā)音訓(xùn)練做好充分的準(zhǔn)備。

1.2.2.2 下頜升降訓(xùn)練 術(shù)后3 周開(kāi)始，讓患者盡可能張開(kāi)嘴，使下頜慢慢下降。然后再把嘴合上，由快到慢，循序漸進(jìn)。

1.2.2.3 張口訓(xùn)練[4]術(shù)后4 周開(kāi)始運(yùn)用輔助工具對(duì)患者進(jìn)行張口訓(xùn)練，旨在改善患者因張口受限對(duì)語(yǔ)音清晰度所造成的影響。張口訓(xùn)練直至患者張口高度≥3厘米為止。

1.2.2.4 舌功能訓(xùn)練 術(shù)后5 周開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間為8 周，每天3 次，每次1 小時(shí)，包括伸縮舌、頂舌、彈舌、翹舌、卷舌等練習(xí)。

1.2.2.5 伸縮舌練習(xí) 讓患者遵循由慢到快、循序漸進(jìn)的原則，反復(fù)進(jìn)行伸舌、縮舌練習(xí)。練習(xí)伊始，患者的舌頭會(huì)習(xí)慣性后縮，告知患者先用上下牙齒加力牽制，使患者的舌頭不再回縮，然后逐漸放松上下牙齒對(duì)舌的牽制，使舌尖抵住切牙不回縮。訓(xùn)練后期，讓患者將舌努力外伸，使舌頭盡力向上翻。

1.2.2.6 頂舌練習(xí) 讓患者用舌尖交替頂上前牙和下前牙內(nèi)側(cè)，然后用舌尖交替頂兩頰內(nèi)側(cè)，如此反復(fù)進(jìn)行。

1.2.2.7 彈舌練習(xí) 讓患者用舌尖頂住硬腭前部后彈出，彈舌力度以發(fā)出“得得”之聲為宜，如此反復(fù)練習(xí)，為發(fā)音練習(xí)做好準(zhǔn)備。

1.2.2.8 舌旋轉(zhuǎn)練習(xí) 讓患者將舌尖抵住上唇中點(diǎn)，貼唇向左逆時(shí)針環(huán)繞1 周后回到上唇中點(diǎn)，再向右順時(shí)針環(huán)繞1 周后回到上唇點(diǎn)，使舌體做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，提高舌體的靈活性。

1.2.2.9 翹舌、卷舌練習(xí) 讓患者嘴巴保持張開(kāi)，使舌尖盡量上翹，如此保持2～3 秒后放松，再將舌體兩側(cè)卷起，在雙唇之間來(lái)回伸縮。

1.2.3 構(gòu)音練習(xí)方法（1）指導(dǎo)患者控制氣流方向。囑咐患者深深吸一口氣后，緊閉口唇，使口腔內(nèi)空氣氣壓達(dá)到最大值時(shí)開(kāi)啟口唇，將氣流用力噴出。（2）指導(dǎo)患者有節(jié)制地呼氣。讓患者練習(xí)吹笛子、簫、口琴等能夠訓(xùn)練呼氣的樂(lè)器，并練習(xí)鼓腮等動(dòng)作，使呼氣易受患者節(jié)制，為構(gòu)音練習(xí)打好基礎(chǔ)。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練。遵循先練習(xí)元音再練習(xí)輔音的原則，從單音逐步過(guò)渡到雙音節(jié)詞、多音節(jié)詞及短句。待患者讀準(zhǔn)讀熟各類短句后，進(jìn)行短文朗讀訓(xùn)練，內(nèi)容可選用詩(shī)詞、繞口令等。訓(xùn)練時(shí)要求患者讀準(zhǔn)每個(gè)音節(jié)，語(yǔ)速由慢至快，待患者朗讀逐步接近正常人后，進(jìn)行會(huì)話訓(xùn)練，增強(qiáng)其口語(yǔ)交流能力。

1.2.4 定期回訪方法 醫(yī)院要了解患者出院后的身體康復(fù)情況，提高患者的滿意度，就必須對(duì)出院后的患者進(jìn)行定期回訪。定期回訪有多種形式，電話回訪是一種最常用的有效形式，是一種有效的護(hù)理質(zhì)量反饋方法，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的有效延伸[5]。在電話回訪之前，責(zé)任護(hù)士將出院患者的一般資料錄入電腦，將患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、疾病診斷、入院和出院時(shí)間、手術(shù)方式、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)內(nèi)容、聯(lián)系方式、回訪時(shí)間、回訪情況及應(yīng)對(duì)措施等內(nèi)容制表建檔，以便跟蹤隨訪。醫(yī)院要選擇責(zé)任心較強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)理論扎實(shí)及溝通能力較好的責(zé)任護(hù)士，在出院當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的出院指導(dǎo)（尤其是語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)），并給患者一張護(hù)患溝通卡片，卡片注明主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的姓名、電話及患者出院后的注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間地點(diǎn)等，以便患者與醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通。在患者出院后第2 周進(jìn)行第一次電話回訪，以后每隔30 天進(jìn)行1 次電話回訪。特殊患者視情況增加回訪頻率。電話回訪應(yīng)講清復(fù)診時(shí)間及康復(fù)訓(xùn)練的作用和意義等內(nèi)容，并針對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練中存在的問(wèn)題，給予耐心細(xì)致的指導(dǎo)，將回訪結(jié)果輸入電腦，反饋給主治醫(yī)生。

1.2.5 評(píng)價(jià)方法

1.2.5.1 操作方法 為了正確評(píng)估舌癌術(shù)后患者語(yǔ)言障礙的程度，根據(jù)舌癌術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)，從王國(guó)民[6]等研究者制作的漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度字表I 和字表Ⅱ中各選50 字制成100 字的舌癌術(shù)后患者語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表，評(píng)估舌癌術(shù)后患者語(yǔ)音障礙的程度。對(duì)患者語(yǔ)音清晰度評(píng)估主要采取主觀評(píng)價(jià)方法，具體做法如下：在語(yǔ)音室內(nèi)，測(cè)試者讓患者端坐，以普通話朗讀表一中的漢字，要求語(yǔ)速平穩(wěn)，每字間隔1 秒，在3 分鐘內(nèi)讀完。測(cè)試者應(yīng)當(dāng)對(duì)患者語(yǔ)音清晰度進(jìn)行詳細(xì)的記錄和評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練。見(jiàn)表1

表1 舌癌術(shù)后患者語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表

1.2.5.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)舌癌術(shù)后患者語(yǔ)音清晰度評(píng)價(jià)主要有以下評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者張口高度≥3 厘米為張口正常，張口高度＜3 厘米為張口受限。（2）患者張口不受限、口形基本正確、發(fā)音能夠聽(tīng)清為清晰。（3）患者發(fā)音的正確率=患者念對(duì)字總數(shù)/100×100%。（4）正確率86%以上為正常；71%～85%為基本正常；51%～70%為輕度發(fā)音異常；31%～50%為中度發(fā)音異常；30%以下為重度發(fā)音異常。（5）對(duì)于張口受限的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)給予張口訓(xùn)練指導(dǎo)，囑咐其按要求進(jìn)行張口訓(xùn)練，待張口正常后進(jìn)行發(fā)音功能訓(xùn)練。（6）對(duì)輕度、中度和重度發(fā)音異常的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)分別給予相應(yīng)的語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 回訪情況及患者滿意度 在電話回訪過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者電話聯(lián)系200 次?；颊邅?lái)電92 次，電話指導(dǎo)患者語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練203 次。50 例患者中，堅(jiān)持回訪及復(fù)診的患者有40 例，回訪復(fù)診率達(dá)80%；有3 例輕度障礙患者在電話回訪前已基本恢復(fù)正常，另有7 例由于種種原因，未能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練及復(fù)診。40 例患者出院時(shí)滿意度為87.5%。經(jīng)過(guò)責(zé)任護(hù)士的電話回訪，患者康復(fù)訓(xùn)練得到有效的指導(dǎo)，他們出院后第一、第二、第三月的滿意度分別為92.5%、95%、97.5%。由此可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)電話回訪，患者接受了有效的語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練，其滿意度明顯提高。

2.2 不同時(shí)間患者語(yǔ)音清晰度評(píng)估情況 經(jīng)過(guò)電話回訪，在責(zé)任護(hù)士的提醒和勸導(dǎo)下，40 例患者如期來(lái)院復(fù)診。其中，男25 例，女15 例；小學(xué)學(xué)歷11 例，初中學(xué)歷7 例，高中和中專學(xué)歷16 例，大專學(xué)歷4 例，本科以上學(xué)歷2 例。這說(shuō)明學(xué)歷越高的舌癌患者越重視語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士在復(fù)診時(shí)對(duì)其進(jìn)行語(yǔ)音清晰度評(píng)估，評(píng)估情況見(jiàn)表2。由表2 可以看出，責(zé)任護(hù)士經(jīng)過(guò)電話回訪指導(dǎo)患者正確進(jìn)行語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練，使患者語(yǔ)音功能康復(fù)情況得到較大提升。

表2 不同時(shí)間舌癌術(shù)后患者語(yǔ)音清晰度評(píng)估情況 （n=40 例）

3 討論

3.1 舌癌術(shù)后患者語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練的意義 舌癌術(shù)后由于唇、舌、齒、下頜等多個(gè)發(fā)音器官的位置及形態(tài)均發(fā)生變化，對(duì)患者語(yǔ)音功能產(chǎn)生了較大的影響，患者語(yǔ)言溝通和人際交往能力大幅下降，甚至影響患者的生活質(zhì)量。因此，語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練作為舌癌術(shù)后康復(fù)治療的重要組成部分，對(duì)患者康復(fù)具有重要作用。但是，語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練并非一朝一夕可以完成的，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持。責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行定期電話回訪，對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的技術(shù)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立信心，指導(dǎo)他們進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

在電話回訪中，責(zé)任護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)舌癌術(shù)后患者進(jìn)行嘴唇訓(xùn)練、下頜升降訓(xùn)練、張口訓(xùn)練、舌功能訓(xùn)練等。進(jìn)行以上訓(xùn)練，可以使舌體的活動(dòng)恢復(fù)或接近正常，為正常發(fā)音打下基礎(chǔ)，從而提高患者語(yǔ)音的清晰度。由以上結(jié)果可以看出，經(jīng)過(guò)電話回訪指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練，患者語(yǔ)音清晰度得到顯著提高，生活質(zhì)量也得到相應(yīng)提升。這充分說(shuō)明：舌癌術(shù)后患者語(yǔ)音清晰度與電話回訪指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練有密切的關(guān)系。定期對(duì)舌癌術(shù)后患者進(jìn)行回訪指導(dǎo)，有助于提高患者語(yǔ)音清晰度，從而提高其生活質(zhì)量。

3.2 定期回訪有助于提高患者進(jìn)行語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練的依從性 由于語(yǔ)音功能訓(xùn)練主要是在患者出院后進(jìn)行，故患者出院后對(duì)康復(fù)訓(xùn)練是否具有依從性，直接關(guān)系到其功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高。盡管責(zé)任護(hù)士在出院前已對(duì)患者及家屬進(jìn)行了詳細(xì)的宣教和指導(dǎo)，但仍有部分患者依從性較差，既未按要求來(lái)院復(fù)診，也未進(jìn)行正確有效的康復(fù)訓(xùn)練。造成患者依從性差的主要原因如下（1）患者往往只認(rèn)識(shí)到手術(shù)對(duì)其生命的價(jià)值意義，但對(duì)語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練的必要性和重要性認(rèn)識(shí)不到位；（2）患者對(duì)術(shù)后語(yǔ)音功能康復(fù)的相關(guān)知識(shí)較為匱乏；（3）患者因生病自控力亦差，家屬亦由于種種原因監(jiān)督不到位。這幾種原因都會(huì)導(dǎo)致患者語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練收效甚微。

因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)通過(guò)定期電話回訪，向患者詳細(xì)講解康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)，講清語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于患者的重要作用，使患者認(rèn)清康復(fù)訓(xùn)練的必要性和重要性，自覺(jué)配合康復(fù)訓(xùn)練。與此同時(shí)，責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話回訪，還可以了解患者的病情和恢復(fù)情況，對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練做出科學(xué)的判斷，有的放矢地為患者制定行之有效的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，促進(jìn)其早日康復(fù)。此外，責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話回訪，還要向失去信心的患者介紹同類成功例子，及時(shí)打消患者的疑慮，幫助其樹(shù)立語(yǔ)音功能康復(fù)的信心，促使其按要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3.3 定期回訪有助于提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度患者滿意度評(píng)價(jià)既是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)際效果的評(píng)價(jià)，又是對(duì)接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的自我感受和體驗(yàn)的評(píng)價(jià)[7]。為了提高患者的滿意度，責(zé)任護(hù)士需對(duì)患者開(kāi)展定期回訪。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行定期回訪的宗旨是“一切為患者服務(wù)”，推行人性化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)理念，提高患者對(duì)醫(yī)療行為的滿意度[8]。責(zé)任護(hù)士通過(guò)定期回訪，一方面可以建議和督促患者進(jìn)行語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練并定期復(fù)診，另一方面可以對(duì)患者心理狀況及康復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)估，掌握患者出院后的康復(fù)情況，正確加以引導(dǎo)，消除患者的心理顧慮，使其按要求進(jìn)行語(yǔ)音功能康復(fù)訓(xùn)練，更勇敢地面對(duì)生活，更好地融入社會(huì)，提高其生活質(zhì)量，從而提高患者的滿意度。