黃健慈 林卓輝 鐘玉瓊

（江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529030）

陰溝腸桿菌（Enterobacter cloacae，EC）屬于腸桿菌科，人體腸道是其常見的定植點，屬于機會致病菌[1]。在臨床上，可導(dǎo)致呼吸道、泌尿道、腹腔以及血液等感染[2]。近年來，隨著侵入性操作的增多，EC 感染的發(fā)生率有所升高；且由于廣譜抗生素的應(yīng)用，該菌發(fā)生耐藥的情況也逐漸增加。我們收集了本院2017 年1 月至2019 年6 月的EC 血流感染的病例，分析其臨床特點及耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017 年1 月至2019 年6 月的EC 血流感染的病例及其臨床資料共30 例。在收集的30 例患者中，男性22 例，女性8 例。年齡14～82歲間，平均年齡（57.63±16.12）歲。原發(fā)性血流感染7例，繼發(fā)性血流感染23 例；中心靜脈置管相關(guān)感染7例，肺部感染5 例，泌尿系統(tǒng)感染4 例，膽道感染3例，肛周膿腫2 例，咽喉部感染1 例，足部感染1 例。其中合并心腦血管疾病7 例，平素使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑6 例、惡性血液病6 例，膽道疾患者3 例，2 型糖尿病3 例，肝功能損傷2 例，泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤2 例，慢阻肺1 例，支氣管擴張1 例，平素?zé)o明確病史者3 例。院內(nèi)感染15 例，其中7 例患者與中心靜脈置管相關(guān)。

1.2 方法 細(xì)菌培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》。使用ATB Expression 及Vitek MS 進(jìn)行菌株鑒定。使用紙片擴散法（K-B 法）及VITEK 2 Compact 進(jìn)行藥敏分析，結(jié)果判斷參照CLSI2019 版。使用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、陰溝腸桿菌ATCC13047 。

1.3 抗菌藥物 藥敏紙片采用英國oxoid 公司產(chǎn)品，藥敏卡片采用法國梅里埃公司提供的VITEK 2 Compact 配套卡片。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究只納入血液培養(yǎng)陽性且病原菌為EC 的患者。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 原發(fā)性與繼發(fā)性血流感染 原發(fā)性血流感染指血液培養(yǎng)得到的致病菌與其他部位感染無關(guān)；繼發(fā)性血流感染指繼發(fā)于另一部位的血流感染，有明確的感染源，血液培養(yǎng)支持該菌株與該感染源直接相關(guān)。

1.5.2 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 指血管內(nèi)導(dǎo)管置入48h 后或拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48h 內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染表現(xiàn)，并除外其他感染源。經(jīng)實驗室微生物學(xué)結(jié)果證明導(dǎo)管末端培養(yǎng)結(jié)果與外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果相同。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 所在科室分布 血液科6 例，呼吸科4例，神經(jīng)外科4 例，神經(jīng)內(nèi)科4 例，肝膽胃腸外科3例，心血管外科2 例，泌尿外科2 例，ICU 2 例，心血管內(nèi)科1 例，內(nèi)分泌科1 例，四肢關(guān)節(jié)外科1 例。

2.2 耐藥性30 株EC 對各種抗菌藥物的藥敏情況。見表1

3 討論

EC 廣泛存在于自然界中，在人類及動物腸道亦有定植，當(dāng)人體免疫低下時可致感染，甚至形成菌血癥，膿毒血癥。本研究顯示，該菌感染以繼發(fā)性感染為主，占76.7%，中心靜脈置管占23.3%，肺部感染占21.7%，其他散見于泌尿系統(tǒng)感染、膽道感染、肛周膿腫等，23.3%為原發(fā)性感染，為平素使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、惡性腫瘤（包括血液系統(tǒng)）放化療后等患者。何海明[3]等研究認(rèn)為原發(fā)于呼吸道的結(jié)論與本研究不一致。在納入的病例中，合并基礎(chǔ)疾病占86.67%，其中以合并心腦血管疾病、惡性血液病及免疫抑制患者居多，膽道、肝腎、呼吸道系統(tǒng)其他疾病較少。

表1 30 株EC 對抗菌藥物的藥敏結(jié)果 [n（%）]

惡性血液病繼發(fā)血流感染與住院時間長、化療導(dǎo)致粒缺、抗生素及免疫抑制劑的使用、靜脈置管等因素有關(guān)。本次研究的30 例EC 血流感染中，血液科患者占6 例，為高發(fā)科室，與李宏[4]等研究結(jié)論相符。在相關(guān)研究中，侵入性操作與該菌血液感染發(fā)生關(guān)系密切[5]。侵入性操作導(dǎo)致皮膚黏膜損傷，是引起該菌入侵的重要原因；故靜脈置管時應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，縮短留置管時間，以降低感染發(fā)生率。對于呼吸系統(tǒng)疾病患者，減少有創(chuàng)機械通氣，積極促進(jìn)排痰等是減少感染的有效手段；對于泌尿系統(tǒng)疾病患者，尿路梗阻、侵入性檢查、留置尿管等可增加繼發(fā)血流感染的概率[6]，除重視無菌觀念、減少不必要的導(dǎo)尿管留置外，積極解除梗阻對降低感染風(fēng)險、及早恢復(fù)臟器功能意義重大。值得注意的是，本次病例中，有17 例為60 歲以上患者，提示年齡為誘發(fā)血流感染的重要因素，可能與其免疫力降低、合并多種慢性疾病等原因有關(guān)。

EC 對一代頭孢菌素、頭霉類、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等天然耐藥，而表1 顯示，EC 對哌拉西林、二三代頭孢菌素等β 內(nèi)酰胺類的抗生素敏感率并不高，均低于70%，且有2 例為耐碳青霉烯類的EC（CRECL）；其對碳青霉烯類、氨基糖苷類的敏感性最好，喹諾酮類和頭孢吡肟次之。說明該菌對β內(nèi)酰胺類抗生素有一定的耐藥性，與相關(guān)的研究一致[7-8]；在臨床應(yīng)用中，碳青霉烯類藥物屬于特殊使用級抗生素，一般不作為首選藥物。但由于EC 對β 內(nèi)酰胺類抗生素的主要耐藥機制是產(chǎn)ESBLs 和AmpC 酶[9]，使用三代頭孢易發(fā)生繼發(fā)耐藥，但碳青霉烯類對同時產(chǎn)ESBLs 和AmpC 酶的EC 作用良好[7]；且對于嚴(yán)重的血流感染患者，為及時有效的控制病情，降低死亡率，防止預(yù)后不良，在確定為EC 感染情況下，可使用碳青霉烯類抗感染，病情得到控制后，根據(jù)藥敏降階梯治療。對于懷疑EC 感染患者，可經(jīng)驗性使用阿米卡星、左氧氟沙星等，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗感染方案。

綜上，EC 血流感染以繼發(fā)性感染為主，與惡性腫瘤放化療、慢性疾患、免疫抑制、侵入性操作等相關(guān)。臨床上應(yīng)規(guī)范無菌操作；減少侵入性操作及長期的導(dǎo)管留置；積極治療基礎(chǔ)疾病。治療上結(jié)合經(jīng)驗和實際藥敏結(jié)果，權(quán)衡利弊合理用藥。