李菲 蘇金哥 楊惠青 鄔東紅

2020 年,抑郁癥將成繼冠心病后全球第二大疾病,最新的一份數(shù)據(jù)顯示,中國的抑郁癥患者已經(jīng)超過2600 萬［1］。現(xiàn)多數(shù)研究將5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)作為治療抑郁癥的首選方法,其中舍曲林因其效果、耐受和價格的綜合優(yōu)勢成為一線藥物,在世界各地廣泛應(yīng)用［2］。盡管藥理學(xué)對于抑郁癥的研究不斷深入,然而抗抑郁藥物僅對60%～70%的抑郁癥患者有良好的治療效果［3］。另一方面,首發(fā)抑郁癥(firstepisode major depressive disorder)患者常存在陰性癥狀、亞綜合征性抑郁癥狀和功能障礙。有研究證明,當(dāng)患者的抑郁癥狀有所緩解后,常常會由于社會功能或認(rèn)知功能受損而導(dǎo)致抑郁癥的反復(fù)發(fā)作,因此對首發(fā)抑郁癥患者的治療,尤其是社會功能與認(rèn)知功能的干預(yù)至為重要。本研究旨在探究重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)治療首發(fā)抑郁癥的干預(yù)效果。目前,本研究取得了一點(diǎn)成果,現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月～2019 年8 月在本院就診的60 例首發(fā)抑郁癥患者,隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組30 例。對照組中男15 例,女15 例；平均年齡(42.00±23.31)歲；文化程度：文盲4 例、小學(xué)6 例、初中4 例、高中6 例、大專及以上10 例。觀察組中男12 例,女18 例；平均年齡(44.00±25.19)歲；文化程度：文盲3 例、小學(xué)7 例、初中3 例、高中7 例、大專及以上10 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均需要簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均需要滿足國際疾病分類第10 版(ICD-10)的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②年齡18～45 歲；③漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)評分>18 分的患者；④患者為首發(fā)抑郁癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左撇子；②表現(xiàn)出精神病癥狀；③表現(xiàn)出嚴(yán)重、不穩(wěn)定的身體疾?。虎苡蓄^部受傷或癲癇病史；⑤被診斷為躁郁癥的患者；⑥有金屬植入物的患者；⑦妊娠患者。

1.3 方法 兩組患者均采用舍曲林進(jìn)行治療,起始劑量時口服50 mg/d,之后結(jié)合患者自身情況將劑量增加到100 mg/d。觀察組加用rTMS 進(jìn)行干預(yù),刺激點(diǎn)位于背外側(cè)前額葉皮層(DLPFC),刺激強(qiáng)度為120% 運(yùn)動閾值,刺激頻率為10 Hz,每次治療接受30 個序列,每個序列連續(xù)刺激4 s,間隔 26 s,持續(xù)37.5 min/次。對照組則加用rTMS 偽刺激進(jìn)行干預(yù),線圈放置與頭皮成90°,其他參數(shù)的設(shè)置與治療組一致。兩組患者每周治療5 d、休息2 d,均治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 抑郁自評量表評分 抑郁自評量表是美國教育衛(wèi)生部推薦用于精神藥理學(xué)研究的量表之一,含有20 個項(xiàng)目,分為4 級評分的自評量表,原型是Zung 抑郁量表(1965)［5］。其特點(diǎn)是使用簡便,并能相當(dāng)直觀地反映抑郁患者的主觀感受。

1.4.2 漢密爾頓抑郁量表評分 半個世紀(jì)之前,Max Hamilton 發(fā)布了漢密爾頓抑郁量表,用于評價抑郁嚴(yán)重程度,尤其是治療過程中的癥狀改善,是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用得最為普遍的量表［6］。這項(xiàng)量表由經(jīng)過培訓(xùn)的2 名評定者對患者進(jìn)行HAMD 檢查,一般采用交談與觀察的方式,檢查結(jié)束后獨(dú)立評分；在治療前后進(jìn)行評分,可以評價病情的嚴(yán)重程度及治療效果。

1.4.3 威斯康星卡片分類測驗(yàn)(wisconsin card sorting test,WCST) 威斯康星卡片分類測驗(yàn)用于評價患者的執(zhí)行功能［7］。要求受試者根據(jù)三種可能的類別(顏色、數(shù)量和形狀)對48 張卡片進(jìn)行排序［8］。在連續(xù)6 次正確回答后,要求受試者將排序原則更改為另一類別。當(dāng)受試者正確完成所有6 個類別或使用全部卡片時測試結(jié)束。計算被試者的完成分類數(shù)、持續(xù)應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)。

1.4.4 詞語流暢性測驗(yàn)(verbal fluency test,VFT) 詞語流暢性測驗(yàn)是由Thurstone 等于1962 年首次提出應(yīng)用于癡呆的臨床診斷,用于檢測優(yōu)勢半球額葉及顳葉的功能,主要評價被試的語言能力、語義記憶和執(zhí)行功能等［9］。測驗(yàn)要求被試在規(guī)定時間內(nèi)盡可能多地說出某一類詞語,受試者回答詞語個數(shù)越多則表明詞語流暢性越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后抑郁自評量表評分比較 干預(yù)前,觀察組的抑郁自評量表評分為(62.96±4.21)分,對照組的抑郁自評量表評分為(61.59±3.89)分,兩組患者的抑郁自評量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.309,P=0.196>0.05)。干預(yù)后,觀察組的抑郁自評量表評分為(32.96±4.32)分,對照組的抑郁自評量表評分為(45.39±3.58)分,觀察組的抑郁自評量表評分顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.135,P=0.000<0.05)。兩組干預(yù)后的抑郁自評量表評分均顯著低于干預(yù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后漢密爾頓抑郁量表評分比較 干預(yù)前,觀察組的漢密爾頓抑郁量表評分為(27.90±4.44)分,與對照組的(28.31±4.01)分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.375,P=0.709>0.05)。干預(yù)后,兩組的漢密爾頓抑郁量表評分均顯著低于干預(yù)前,且觀察組的漢密爾頓抑郁量表評分(9.14±6.02)分顯著低于對照組的(15.11±5.40)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后威斯康星卡片分類測驗(yàn)評分比較干預(yù)前,兩組的完成分類數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)與正確應(yīng)答數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后,觀察組的完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)評分均顯著高于對照組,持續(xù)錯誤數(shù)評分顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組干預(yù)前后詞語流暢性測驗(yàn)評分比較 干預(yù)前,觀察組的詞語流暢性測驗(yàn)評分為(5.32±4.43)分,對照組的詞語流暢性測驗(yàn)評分為(5.41±4.33)分,兩組患者的詞語流暢性測驗(yàn)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.080,P=0.937>0.05)。干預(yù)后,觀察組的詞語流暢性測驗(yàn)評分為(12.29±4.03)分,對照組的詞語流暢性測驗(yàn)評分為(10.43±4.05)分,觀察組的詞語流暢性測驗(yàn)評分顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.531,P=0.001<0.05)。干預(yù)后,兩組的詞語流暢性測驗(yàn)評分均顯著高于干預(yù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組干預(yù)前后抑郁自評量表評分比較(,分)

表1 兩組干預(yù)前后抑郁自評量表評分比較(,分)

注：與本組干預(yù)前比較,aP<0.05；與對照組干預(yù)后比較,bP<0.05

表2 兩組干預(yù)前后漢密爾頓抑郁量表評分比較(,分)

表2 兩組干預(yù)前后漢密爾頓抑郁量表評分比較(,分)

注：與本組干預(yù)前比較,aP<0.05；與對照組干預(yù)后比較,bP<0.05

表3 兩組干預(yù)前后威斯康星卡片分類測驗(yàn)評分比較(,分)

表3 兩組干預(yù)前后威斯康星卡片分類測驗(yàn)評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

表4 兩組干預(yù)前后詞語流暢性測驗(yàn)評分比較 (,分)

表4 兩組干預(yù)前后詞語流暢性測驗(yàn)評分比較 (,分)

注：與本組干預(yù)前比較,aP<0.05；與對照組干預(yù)后比較,bP<0.05

3 討論

抑郁癥是國內(nèi)外最為常見的精神類疾病,抑郁癥患者存在興趣缺失及持久的情緒低落、抑郁悲觀等負(fù)性情緒,嚴(yán)重影響了患者的社會功能和生活質(zhì)量［10］。在臨床實(shí)踐中,由于其多樣的臨床表現(xiàn),難以預(yù)測其病程和預(yù)后以及患者對治療的不同反應(yīng),這些對抑郁癥的檢測,診斷和治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)［11］。通常,抗抑郁藥物舍曲林是一種5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑,能夠升高細(xì)胞外5-HT 水平,是其抗抑郁活性的基礎(chǔ)［12］。抗抑郁藥改善情緒的確切機(jī)制仍不清楚,但是大多數(shù)抗抑郁藥作用于單胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng),在突觸中產(chǎn)生初始作用,然后影響細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo),這些途徑最終導(dǎo)致特定基因表達(dá),神經(jīng)發(fā)生和突觸可塑性的改變,最終會改善抑郁的癥狀［13］。然而,這種藥物仍需要數(shù)周的時間才能產(chǎn)生有效的治療作用。此外,舍曲林等藥物還可能導(dǎo)致患者無法忍受的嚴(yán)重不良反應(yīng),包括性功能障礙、體重增加、惡心和頭痛等副作用［14］。另一方面,抑郁癥反復(fù)發(fā)作常是由于認(rèn)知功能缺損導(dǎo)致的,因此,對首發(fā)抑郁癥患者進(jìn)行認(rèn)知方面的治療也尤其顯得至為重要。與其他常規(guī)療法相比,rTMS 是一種更安全、非神經(jīng)侵入性的臨床抑郁癥治療手段［15］。rTMS 主要通過前額葉皮層的磁刺激形成局部強(qiáng)磁場,進(jìn)而使相應(yīng)的神經(jīng)元去極化,從而調(diào)節(jié)和修復(fù)負(fù)責(zé)情緒調(diào)節(jié)和大腦抑郁癥狀的神經(jīng)回路。

本研究結(jié)果表明,干預(yù)前,觀察組的抑郁自評量表評分為(62.96±4.21)分,與對照組的(61.59±3.89)分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.309,P=0.196>0.05)。干預(yù)后,觀察組的抑郁自評量表評分為(32.96±4.32)分,顯著低于對照組的(45.39±3.58)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.135,P=0.000<0.05)。兩組干預(yù)后的抑郁自評量表評分均顯著低于干預(yù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前,觀察組的漢密爾頓抑郁量表評分為(27.90±4.44)分,與對照組的(28.31±4.01)分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.375,P=0.709>0.05)。干預(yù)后,兩組的漢密爾頓抑郁量表評分均顯著低于干預(yù)前,且觀察組的漢密爾頓抑郁量表評分(9.14±6.02)分顯著低于對照組的(15.11±5.40)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前,兩組的完成分類數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)與正確應(yīng)答數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后,觀察組的完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)評分均顯著高于對照組,持續(xù)錯誤數(shù)評分顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前,觀察組的詞語流暢性測驗(yàn)評分為(5.32±4.43)分,與對照組的(5.41±4.33)分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.080,P=0.937>0.05)。干預(yù)后,兩組的詞語流暢性測驗(yàn)評分均顯著高于干預(yù)前,觀察組的詞語流暢性測驗(yàn)評分(12.29±4.03)分顯著高于對照組的(10.43±4.05)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,對首發(fā)抑郁癥患者進(jìn)行為期1 個月的rTMS 刺激干預(yù),可以很好的改善患者的生活質(zhì)量,提高患者的精神健康狀況與認(rèn)知功能,從而幫助患者戰(zhàn)勝抑郁、走向新的生活。雖然rTMS 對抑郁癥的治療機(jī)制還不十分清楚,但這種無痛、無創(chuàng)治療技術(shù)為抑郁癥患者開辟了一個新的治療途徑,值得在臨床研究中進(jìn)一步探索。