王恒躍，薄祿龍

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科，上海 200433)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要教學(xué)階段[1]。全面提高住院醫(yī)師從事本專業(yè)的臨床實(shí)踐能力及崗位勝任能力，從而提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要[2-3]。麻醉學(xué)是融匯了外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、生理學(xué)、人體解剖學(xué)等多學(xué)科知識(shí)的醫(yī)學(xué)綜合性學(xué)科，具有涉及面廣、實(shí)踐性強(qiáng)、整體性強(qiáng)的特點(diǎn)[4]。麻醉科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培學(xué)員，在短時(shí)間達(dá)到教學(xué)要求存在較大的難度。為此，授課教師在麻醉學(xué)的學(xué)習(xí)中開(kāi)展了一系列的教學(xué)改革，比如以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)教學(xué)[5]、以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)[6]、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)[7]等，均取得了不錯(cuò)的效果，但在整體思路的教學(xué)把握上仍存在一定的欠缺。

時(shí)代的不斷發(fā)展對(duì)住院醫(yī)師提出了更高的要求，作為教師，如何提高臨床教學(xué)質(zhì)量,適應(yīng)新時(shí)代發(fā)展的需要是不斷需要解決的問(wèn)題。近年來(lái)，為了不斷提高教學(xué)質(zhì)量，科室在教學(xué)實(shí)踐中不斷完善與創(chuàng)新臨床帶教方法[8]。本研究將思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL整合教學(xué)法引入到麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培中，取得較好的臨床教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年6月至2019年7月參與麻醉科規(guī)培的48名住院醫(yī)師，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各24名。對(duì)照組中男 20人，女4人；本科14人，碩士10人；平均年齡(23.55±1.13)歲。觀察組中男18人，女6人；本科10人，碩士研究生14人；平均年齡(24.00±1.50)歲。兩組的教學(xué)目標(biāo)、帶教教師、授課環(huán)境、教學(xué)進(jìn)度、學(xué)時(shí)數(shù)均相同，所有學(xué)生對(duì)本次研究均知情同意并自愿參與。

1.2教學(xué)方法實(shí)施

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組采取CBL教學(xué)模式。選取臨床典型病例。在講解膽囊結(jié)石患者的手術(shù)麻醉時(shí)，選用病例如下：患者，男，年齡62歲，身高168 cm，體重85 kg,術(shù)前診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。擬在全身麻醉(全麻)下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊吒哐獕翰∈?5年，自述睡覺(jué)打鼾。查體：體型較肥胖，下頜較小，氣道Mallampati分級(jí)為Ⅲ級(jí)。由帶教教師將準(zhǔn)備好的臨床病例資料發(fā)放給學(xué)生后，并提出相關(guān)的針對(duì)性問(wèn)題，進(jìn)行討論。討論的問(wèn)題有：(1)麻醉前訪視如何做到對(duì)患者的病例資料全面詳細(xì)地了解，內(nèi)容包括什么？(2)如何對(duì)麻醉的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，如美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)情況、麻醉危險(xiǎn)因素、病理性危險(xiǎn)因素？(3)該患者麻醉誘導(dǎo)和氣管插管途徑及方法如何進(jìn)行選擇? (4)肥胖患者麻醉的特殊問(wèn)題是什么？(5)人工氣道建立過(guò)程中注意事項(xiàng)是什么？(6)困難氣道出現(xiàn)會(huì)有哪些原因？(7)出現(xiàn)困難氣道的應(yīng)對(duì)措施有哪些？學(xué)生就以上問(wèn)題進(jìn)行逐項(xiàng)討論?？偟膩?lái)說(shuō)，通過(guò)案例，需要住院規(guī)培醫(yī)生在手術(shù)及麻醉前全面了解患者的病情、手術(shù)及麻醉方式、術(shù)中可能遇到的問(wèn)題，并初步擬定麻醉方案。學(xué)生在每個(gè)問(wèn)題討論結(jié)束后，由任課教師及時(shí)歸納總結(jié)，并進(jìn)行理論講授。

1.2.2觀察組 采取思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL整合教學(xué)模式。以擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)案例為材料，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合手術(shù)與麻醉要求，搜集臨床相關(guān)資料，避免“只見(jiàn)其病，不見(jiàn)其人”。以術(shù)前麻醉評(píng)估為重點(diǎn)，構(gòu)建以患者因素、手術(shù)因素和麻醉因素三方面為主要因素的記憶鏈接，按層級(jí)圖的方式展示出來(lái)，進(jìn)行深入的拓展，繪制思維導(dǎo)圖(圖1)?；颊咭蛩刂饕罁?jù)患者的術(shù)前檢查、體格檢查、現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、麻醉史、過(guò)敏史，以及評(píng)估ASA分級(jí)等展開(kāi)；手術(shù)因素的評(píng)估，主要是選擇手術(shù)的方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)等，同時(shí)也需要關(guān)注主刀醫(yī)生的操作能力及操作習(xí)慣。麻醉因素的考量，主要評(píng)估患者ASA分級(jí)、麻醉方式的選擇，著重區(qū)分困難插管與困難氣道(通氣氣道)，是否采取輔助檢測(cè)手段等。通過(guò)思維導(dǎo)圖的整理與歸納，完整準(zhǔn)確地呈現(xiàn)出術(shù)前麻醉評(píng)估的知識(shí)框架。根據(jù)教師選定的案例及相關(guān)討論問(wèn)題，將層級(jí)概念逐次提出引入至框架上，以清晰明了的脈絡(luò)再引導(dǎo)學(xué)生討論相關(guān)麻醉知識(shí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生的思考，逐步培養(yǎng)臨床思維能力。

1.2.3考核與評(píng)價(jià) 培訓(xùn)結(jié)束后，由帶教教師按照教學(xué)計(jì)劃要求對(duì)兩組48名住院醫(yī)生進(jìn)行理論和操作考核。另外，發(fā)放自行設(shè)計(jì)的教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查表，評(píng)價(jià)教學(xué)效果。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括激發(fā)自主學(xué)習(xí)興趣、提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、課程實(shí)性很強(qiáng)、提高臨床綜合思維能力、提升臨床實(shí)踐能力、對(duì)教學(xué)模式滿意度等6個(gè)維度，共 20個(gè)條目。每個(gè)條目采用 Likert-5 級(jí)評(píng)分法，從“極不滿意”至“非常滿意”分別計(jì) 1～5 分，得分越高表示滿意度越高。該量表的 Cronbach′s a 系數(shù)為 0.847。

2 結(jié) 果

2.1兩組住院醫(yī)師出科考核成績(jī)比較 觀察組理論與臨床實(shí)踐操作考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績(jī)比較分)

2.2兩組住院醫(yī)師教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較 觀察組教學(xué)效果評(píng)價(jià)明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

圖1 擬在全麻腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)案例術(shù)前評(píng)估思維導(dǎo)圖

表2 兩組住院醫(yī)師教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較[n(%)]

3 討 論

3.1構(gòu)建知識(shí)框架，掌握概況，便于對(duì)知識(shí)的掌握 傳統(tǒng)的教學(xué)模式，所掌握的理論知識(shí)比較分散,思維模式比較固化。在臨床教學(xué)中，有一些年輕的教師教學(xué)過(guò)程中對(duì)于教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)把握上有一些欠缺，導(dǎo)致一些學(xué)生機(jī)械地死記硬背，知識(shí)點(diǎn)梳理不清晰。有文獻(xiàn)報(bào)道，幫助住院醫(yī)師建立快速的知識(shí)整體性結(jié)構(gòu)和構(gòu)架，便于住院醫(yī)師對(duì)知識(shí)的理解與掌握，對(duì)于年輕住院醫(yī)師的進(jìn)一步成長(zhǎng)至關(guān)重要[9]。CBL是以臨床案例為導(dǎo)向，以相關(guān)知識(shí)為支撐，以整合與互動(dòng)為手段[10]的教學(xué)法。對(duì)于麻醉學(xué)相對(duì)面廣、知識(shí)點(diǎn)多，更需要掌握和精通多個(gè)學(xué)科和系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)。目前，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究表明，思維導(dǎo)圖教學(xué)屬于一種聯(lián)系、邏輯較強(qiáng)的知識(shí)體系，對(duì)形象的記憶與理解有一定的促進(jìn)作用[11-14]。基于典型臨床案例為核心的思維導(dǎo)圖構(gòu)建切入非常重要，能將臨床麻醉知識(shí)點(diǎn)(如特殊患者麻醉評(píng)估、氣道管理、麻醉維持、區(qū)域麻醉、術(shù)中監(jiān)測(cè)、麻醉并發(fā)癥)進(jìn)行整體化的梳理、整合，增強(qiáng)了住院醫(yī)師對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶。

3.2培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)，激發(fā)興趣，培養(yǎng)臨床思維潛力 思維導(dǎo)圖是以中心主題作為醒目的中央圖，基本結(jié)構(gòu)呈放射狀，其核心是把邏輯思維和形象思維相結(jié)合起來(lái)，充分調(diào)動(dòng)大腦思維的“想象”與“聯(lián)想”，從而加深對(duì)知識(shí)的理解和記憶[15]。以“授人以魚(yú)不如授人以漁”改變知識(shí)結(jié)構(gòu)，臨床思維歸根結(jié)底就是一種發(fā)散性的思維。麻醉科的工作特點(diǎn)，決定其與醫(yī)院眾多臨床科室相關(guān)聯(lián)，尤其是外科，如麻醉過(guò)程中出現(xiàn)狀況，這時(shí)更需要麻醉醫(yī)師全面掌握患者因素、手術(shù)因素、麻醉因素三者關(guān)系，明確手術(shù)及麻醉對(duì)患者的影響，以及在手術(shù)中可能出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥如何進(jìn)行快速判斷和處理。住院醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容多，臨床工作壓力大,如何提高教學(xué)質(zhì)量是每一位教育工作者面臨的難題。有文獻(xiàn)表明，發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，可以促進(jìn)知識(shí)的吸收,從而改善教學(xué)效果[16-17]。思維導(dǎo)圖是一個(gè)能有效激發(fā)學(xué)生的興趣及創(chuàng)造性的方法[18]，通過(guò)思維導(dǎo)圖把煩瑣的文字信息變成層次分明的圖文，更加清晰地梳理主要知識(shí)點(diǎn)，從而搭建成前后相關(guān)聯(lián)的脈絡(luò)構(gòu)架，學(xué)生可以更有效地儲(chǔ)存和提取信息，逐層遞進(jìn)的思維模式進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生積極主動(dòng)思考。本研究結(jié)果顯示，將思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL整合教學(xué)模式用于住院醫(yī)師規(guī)培中，讓住院醫(yī)師利用思維導(dǎo)圖對(duì)臨床案例問(wèn)題進(jìn)行分析與思考，能提高住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力和思維能力。

3.3評(píng)估教學(xué)效果，教學(xué)相長(zhǎng)，提升師資教學(xué)能力 外科醫(yī)生“管病”，麻醉醫(yī)師“管命”。麻醉學(xué)科具有實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，承擔(dān)著保證患者生命安全的責(zé)任。要求麻醉醫(yī)師能在緊急情況下，做出迅速反應(yīng)、準(zhǔn)確判斷、精準(zhǔn)處理。有文獻(xiàn)表明，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)繁多、抽象，對(duì)于培養(yǎng)住院醫(yī)師，需具備扎實(shí)的基本理論知識(shí)與嫻熟的麻醉臨床操作技能(如氣管內(nèi)插管、中心靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、喉罩操作、麻醉機(jī)操作與管理、自體血回輸、除顫技術(shù)等)相結(jié)合、強(qiáng)調(diào)臨床思維能力培養(yǎng)，思維導(dǎo)圖在兩者之間起到了良好的橋梁作用[19]。本研究結(jié)果表明，思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL整合教學(xué)方法有助于提高教學(xué)質(zhì)量。借助這一模式，教師可直觀地將麻醉過(guò)程中遇到的問(wèn)題展現(xiàn)出來(lái)，無(wú)論是初級(jí)的麻醉準(zhǔn)備工作還是麻醉中出現(xiàn)的并發(fā)癥預(yù)防，做到了全面的分析，逐步培養(yǎng)了住院醫(yī)師臨床思維能力。本研究觀察組住院醫(yī)師不僅取得了更好的理論成績(jī)、臨床實(shí)踐操作成績(jī)，而且與對(duì)照組教學(xué)相比，表現(xiàn)出更高的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、臨床綜合思維能力和臨床實(shí)踐能力。本研究結(jié)果表明，住院醫(yī)師對(duì)此種培訓(xùn)模式持積極、認(rèn)可的態(tài)度。思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL整合教學(xué)方法有利于教和學(xué)的雙向提升。

綜上所述，采取思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL整合教學(xué)方法，讓住院醫(yī)師學(xué)會(huì)從具體病例實(shí)踐出發(fā)，通過(guò)思維導(dǎo)圖的幫助展開(kāi)發(fā)散性思維，有利于臨床思維鍛煉，不斷提高麻醉專業(yè)的教育教學(xué)水平。