王恒躍，薄祿龍

(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院麻醉科，上海 200433)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(規(guī)培)是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要教學階段[1]。全面提高住院醫(yī)師從事本專業(yè)的臨床實踐能力及崗位勝任能力，從而提高醫(yī)療質量極為重要[2-3]。麻醉學是融匯了外科學、內科學、生理學、人體解剖學等多學科知識的醫(yī)學綜合性學科，具有涉及面廣、實踐性強、整體性強的特點[4]。麻醉科輪轉的規(guī)培學員，在短時間達到教學要求存在較大的難度。為此，授課教師在麻醉學的學習中開展了一系列的教學改革，比如以案例為基礎的學習(CBL)教學[5]、以問題為導向的學習(PBL)教學[6]、翻轉課堂教學[7]等，均取得了不錯的效果，但在整體思路的教學把握上仍存在一定的欠缺。

時代的不斷發(fā)展對住院醫(yī)師提出了更高的要求，作為教師，如何提高臨床教學質量,適應新時代發(fā)展的需要是不斷需要解決的問題。近年來，為了不斷提高教學質量，科室在教學實踐中不斷完善與創(chuàng)新臨床帶教方法[8]。本研究將思維導圖結合CBL整合教學法引入到麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培中，取得較好的臨床教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年6月至2019年7月參與麻醉科規(guī)培的48名住院醫(yī)師，隨機分為對照組及觀察組，各24名。對照組中男 20人，女4人；本科14人，碩士10人；平均年齡(23.55±1.13)歲。觀察組中男18人，女6人；本科10人，碩士研究生14人；平均年齡(24.00±1.50)歲。兩組的教學目標、帶教教師、授課環(huán)境、教學進度、學時數(shù)均相同，所有學生對本次研究均知情同意并自愿參與。

1.2教學方法實施

1.2.1對照組 對照組采取CBL教學模式。選取臨床典型病例。在講解膽囊結石患者的手術麻醉時，選用病例如下：患者，男，年齡62歲，身高168 cm，體重85 kg,術前診斷為慢性膽囊炎、膽囊結石。擬在全身麻醉(全麻)下行腹腔鏡膽囊切除術?；颊吒哐獕翰∈?5年，自述睡覺打鼾。查體：體型較肥胖，下頜較小，氣道Mallampati分級為Ⅲ級。由帶教教師將準備好的臨床病例資料發(fā)放給學生后，并提出相關的針對性問題，進行討論。討論的問題有：(1)麻醉前訪視如何做到對患者的病例資料全面詳細地了解，內容包括什么？(2)如何對麻醉的危險性進行評估，如美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級情況、麻醉危險因素、病理性危險因素？(3)該患者麻醉誘導和氣管插管途徑及方法如何進行選擇? (4)肥胖患者麻醉的特殊問題是什么？(5)人工氣道建立過程中注意事項是什么？(6)困難氣道出現(xiàn)會有哪些原因？(7)出現(xiàn)困難氣道的應對措施有哪些？學生就以上問題進行逐項討論?？偟膩碚f，通過案例，需要住院規(guī)培醫(yī)生在手術及麻醉前全面了解患者的病情、手術及麻醉方式、術中可能遇到的問題，并初步擬定麻醉方案。學生在每個問題討論結束后，由任課教師及時歸納總結，并進行理論講授。

1.2.2觀察組 采取思維導圖結合CBL整合教學模式。以擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術案例為材料，引導學生結合手術與麻醉要求，搜集臨床相關資料，避免“只見其病，不見其人”。以術前麻醉評估為重點，構建以患者因素、手術因素和麻醉因素三方面為主要因素的記憶鏈接，按層級圖的方式展示出來，進行深入的拓展，繪制思維導圖(圖1)?；颊咭蛩刂饕罁?jù)患者的術前檢查、體格檢查、現(xiàn)病史、既往史、手術史、麻醉史、過敏史，以及評估ASA分級等展開；手術因素的評估，主要是選擇手術的方案、術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關的風險等，同時也需要關注主刀醫(yī)生的操作能力及操作習慣。麻醉因素的考量，主要評估患者ASA分級、麻醉方式的選擇，著重區(qū)分困難插管與困難氣道(通氣氣道)，是否采取輔助檢測手段等。通過思維導圖的整理與歸納，完整準確地呈現(xiàn)出術前麻醉評估的知識框架。根據(jù)教師選定的案例及相關討論問題，將層級概念逐次提出引入至框架上，以清晰明了的脈絡再引導學生討論相關麻醉知識的重點和難點，激發(fā)學生的思考，逐步培養(yǎng)臨床思維能力。

1.2.3考核與評價 培訓結束后，由帶教教師按照教學計劃要求對兩組48名住院醫(yī)生進行理論和操作考核。另外，發(fā)放自行設計的教學滿意度問卷調查表，評價教學效果。調查問卷內容包括激發(fā)自主學習興趣、提高主動學習能力、課程實性很強、提高臨床綜合思維能力、提升臨床實踐能力、對教學模式滿意度等6個維度，共 20個條目。每個條目采用 Likert-5 級評分法，從“極不滿意”至“非常滿意”分別計 1～5 分，得分越高表示滿意度越高。該量表的 Cronbach′s a 系數(shù)為 0.847。

2 結 果

2.1兩組住院醫(yī)師出科考核成績比較 觀察組理論與臨床實踐操作考核成績明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績比較分)

2.2兩組住院醫(yī)師教學效果評價比較 觀察組教學效果評價明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

圖1 擬在全麻腹腔鏡下行膽囊切除術案例術前評估思維導圖

表2 兩組住院醫(yī)師教學效果評價比較[n(%)]

3 討 論

3.1構建知識框架，掌握概況，便于對知識的掌握 傳統(tǒng)的教學模式，所掌握的理論知識比較分散,思維模式比較固化。在臨床教學中，有一些年輕的教師教學過程中對于教學重點與難點把握上有一些欠缺，導致一些學生機械地死記硬背，知識點梳理不清晰。有文獻報道，幫助住院醫(yī)師建立快速的知識整體性結構和構架，便于住院醫(yī)師對知識的理解與掌握，對于年輕住院醫(yī)師的進一步成長至關重要[9]。CBL是以臨床案例為導向，以相關知識為支撐，以整合與互動為手段[10]的教學法。對于麻醉學相對面廣、知識點多，更需要掌握和精通多個學科和系統(tǒng)的專業(yè)知識。目前，國內外的相關研究表明，思維導圖教學屬于一種聯(lián)系、邏輯較強的知識體系，對形象的記憶與理解有一定的促進作用[11-14]?；诘湫团R床案例為核心的思維導圖構建切入非常重要，能將臨床麻醉知識點(如特殊患者麻醉評估、氣道管理、麻醉維持、區(qū)域麻醉、術中監(jiān)測、麻醉并發(fā)癥)進行整體化的梳理、整合，增強了住院醫(yī)師對知識點的理解和記憶。

3.2培養(yǎng)自主學習，激發(fā)興趣，培養(yǎng)臨床思維潛力 思維導圖是以中心主題作為醒目的中央圖，基本結構呈放射狀，其核心是把邏輯思維和形象思維相結合起來，充分調動大腦思維的“想象”與“聯(lián)想”，從而加深對知識的理解和記憶[15]。以“授人以魚不如授人以漁”改變知識結構，臨床思維歸根結底就是一種發(fā)散性的思維。麻醉科的工作特點，決定其與醫(yī)院眾多臨床科室相關聯(lián)，尤其是外科，如麻醉過程中出現(xiàn)狀況，這時更需要麻醉醫(yī)師全面掌握患者因素、手術因素、麻醉因素三者關系，明確手術及麻醉對患者的影響，以及在手術中可能出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥如何進行快速判斷和處理。住院醫(yī)師規(guī)培內容多，臨床工作壓力大,如何提高教學質量是每一位教育工作者面臨的難題。有文獻表明，發(fā)揮學生主觀能動性，從“要我學”轉變?yōu)椤拔乙獙W”，可以促進知識的吸收,從而改善教學效果[16-17]。思維導圖是一個能有效激發(fā)學生的興趣及創(chuàng)造性的方法[18]，通過思維導圖把煩瑣的文字信息變成層次分明的圖文，更加清晰地梳理主要知識點，從而搭建成前后相關聯(lián)的脈絡構架，學生可以更有效地儲存和提取信息，逐層遞進的思維模式進一步引導學生積極主動思考。本研究結果顯示，將思維導圖結合CBL整合教學模式用于住院醫(yī)師規(guī)培中，讓住院醫(yī)師利用思維導圖對臨床案例問題進行分析與思考，能提高住院醫(yī)師臨床實踐能力和思維能力。

3.3評估教學效果，教學相長，提升師資教學能力 外科醫(yī)生“管病”，麻醉醫(yī)師“管命”。麻醉學科具有實踐性強的特點，承擔著保證患者生命安全的責任。要求麻醉醫(yī)師能在緊急情況下，做出迅速反應、準確判斷、精準處理。有文獻表明，醫(yī)學基礎理論知識繁多、抽象，對于培養(yǎng)住院醫(yī)師，需具備扎實的基本理論知識與嫻熟的麻醉臨床操作技能(如氣管內插管、中心靜脈穿刺、動脈穿刺、喉罩操作、麻醉機操作與管理、自體血回輸、除顫技術等)相結合、強調臨床思維能力培養(yǎng)，思維導圖在兩者之間起到了良好的橋梁作用[19]。本研究結果表明，思維導圖結合CBL整合教學方法有助于提高教學質量。借助這一模式，教師可直觀地將麻醉過程中遇到的問題展現(xiàn)出來，無論是初級的麻醉準備工作還是麻醉中出現(xiàn)的并發(fā)癥預防，做到了全面的分析，逐步培養(yǎng)了住院醫(yī)師臨床思維能力。本研究觀察組住院醫(yī)師不僅取得了更好的理論成績、臨床實踐操作成績，而且與對照組教學相比，表現(xiàn)出更高的學習興趣、自主學習能力、臨床綜合思維能力和臨床實踐能力。本研究結果表明，住院醫(yī)師對此種培訓模式持積極、認可的態(tài)度。思維導圖結合CBL整合教學方法有利于教和學的雙向提升。

綜上所述，采取思維導圖結合CBL整合教學方法，讓住院醫(yī)師學會從具體病例實踐出發(fā)，通過思維導圖的幫助展開發(fā)散性思維，有利于臨床思維鍛煉，不斷提高麻醉專業(yè)的教育教學水平。