王 凱 賴佳龍 林高源 曾 獻

（福建省泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院普外科，福建泉州362000）

甲狀腺癌（TC）是發(fā)生于濾泡上皮細胞的甲狀腺惡性腫瘤，其病因尚不明確，可能與遺傳、碘缺乏等有關(guān)，患病后表現(xiàn)為面部水腫、頸部甲狀腺高低不平、吞咽困難等癥狀。臨床根據(jù)其組織學(xué)特征可分為兩類，即分化型和未分化型TC，其中以前者較為常見，占甲狀腺癌發(fā)病率90%[1]。分化型TC 通常尚未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相較未分化型TC 病情進展更緩慢，惡性程度更低，經(jīng)有效治療預(yù)后較好。外科手術(shù)是治療TC 的有效手段，但對于手術(shù)切除范圍，臨床醫(yī)學(xué)者持有不同意見。為探討甲狀腺單側(cè)腺葉、雙側(cè)腺葉切除在分化型TC 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)選擇76 例患者進行分組研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2018 年1 月至2020 年1 月住院治療的76 例患者，隨機將患者分為2 組，對照組38 例，男14 例，女24 例；年齡22～63 歲，平均年齡（38.51±3.99）歲；腫瘤位置：左側(cè)21 例，右側(cè)17例；臨床分期：I 期22 例，II 期16 例。觀察組38 例，男16 例，女22 例；年齡21～65 歲，平均年齡（38.66±4.06）歲；腫瘤位置：左側(cè)20 例，右側(cè)18 例；臨床分期：I 期25 例，II 期13 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：兩組患者完善肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺超聲等術(shù)前檢查，根據(jù)CT 檢查明確腫瘤位置、大小、形狀等。對照組行單側(cè)腺葉切除+VI 區(qū)淋巴結(jié)清掃，患者取平臥位，將肩部墊高，使頸部保持過伸。給予氣管插管全麻，手術(shù)切口取頸前切口，切開頸白線后，分離患側(cè)甲狀腺葉及其峽部，采用4 號線結(jié)扎甲狀腺上、下靜脈、動脈，將其切除，甲狀旁腺原位保留或自體移植，并保護好喉返神經(jīng)。觀察組行雙側(cè)腺葉切除+VI 區(qū)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)體位、麻醉方式、切口位置與對照組相同，分離甲狀腺被膜使腺體得以顯露，切斷甲狀腺供血血管，術(shù)中注意保護重要血管神經(jīng)。切除甲狀腺組織后，將其送檢，縫合切口，留置引流管。兩組患者均術(shù)中均行VI 區(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.3 療效評估標準：參考相關(guān)文獻評估療效[3]，①顯效：臨床癥狀、體征完全消失，頸部外觀恢復(fù)正常，無并發(fā)癥；②有效：臨床癥狀、體征顯著改善，隨訪期間無復(fù)發(fā)；③無效：臨床癥狀、體征無改善，隨訪期間病情復(fù)發(fā)?？傆行?[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.4 觀察指標：①圍術(shù)期指標：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時間；②血清腫瘤標志物：術(shù)前、術(shù)后3d采集患者清晨空腹靜脈血3mL，放置在抗凝管內(nèi)，按3000r/min 離心10min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Tg 和VEGF 水平；③統(tǒng)計并發(fā)癥情況。統(tǒng)計學(xué)分析：1.5 運用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目對比：觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（15.01±2.16）個，與對照組（10.91±2.08）相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組臨床療效對比：觀察組總有效率94.74%，與對照組89.47%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值＝0.244，P 值＝0.621），詳見表1。

表1 兩組患者療效對比 [n（%）]

2.3 兩組血清腫瘤標志物水平對比：術(shù)前，兩組患者血清Tg、VEGF 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3d，觀察組血清Tg、VEGF 水平與對照組比較，明顯更低（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3dTg、VEGF 水平對標 （±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3dTg、VEGF 水平對標 （±s）

注：與同組術(shù)前比較，#P＜0.05

組別 n Tg（ng/mL） VEGF（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3d觀察組 38 119.82±31.15 71.13±7.18# 26.27±5.52 14.37±4.05#對照組 38 120.04±31.06 82.34±7.59# 26.33±5.59 18.94±4.39#t 值 0.031 6.614 0.047 4.717 P 值 0.976 0.000 0.963 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥對比：觀察組與對照組并發(fā)癥分別為7.89%，5.26%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值＝0.214，P 值＝0.644），詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討論

TC 是臨床常見內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近幾年發(fā)病率有所上升，其發(fā)病率占全部惡性腫瘤1%，發(fā)病年齡趨于年輕化。研究表明，分化型TC 惡性程度低，但頸部轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，故應(yīng)盡早給予有效治療[4]。外科手術(shù)切除是治療分化型TC 的首選方法，但對于手術(shù)切除范圍臨床尚存爭議。

目前，臨床應(yīng)用較多的是單側(cè)腺葉切除和雙側(cè)腺葉切除兩種，甲狀腺雙側(cè)腺葉可徹底解除腫瘤病灶，最大限度進行淋巴結(jié)清掃，能降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。丁斌[5]研究指出，甲狀腺全切術(shù)后易致殘，且會造成甲狀腺功能喪失，術(shù)后雖能通過口服甲狀腺素補充甲狀腺素，但難以把握口服劑量。甲狀腺單側(cè)腺葉切除僅將腫瘤病灶切除，術(shù)中最大限度保留正常甲狀腺組織，具有瘢痕小，并發(fā)癥少等特點。但部分學(xué)者認為，分化型TC 病灶多在頸部兩側(cè)，通過單側(cè)切除術(shù)難以徹底清除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，復(fù)發(fā)后需再次手術(shù)，易造成術(shù)區(qū)黏連，增加患者痛苦[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目較對照組增多。表明單側(cè)腺葉切除淋巴結(jié)清掃數(shù)目不及雙側(cè)切除。比較兩組臨床療效，兩組總有效率對比無明顯差異，表明甲狀腺次全切除的手術(shù)效果與甲狀腺全切術(shù)相當。

Tg 是一種大分子糖蛋白，其由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是分化型TC 患者常見血清腫瘤標志物之一[8]。血清Tg 水平與腫瘤體積、術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)、分化程度存在密切關(guān)聯(lián)，腫瘤生長會破壞甲狀腺組織，導(dǎo)致大量Tg 釋放入血，從而導(dǎo)致血清Tg水平升高。VEGF 作為臨床較常見血管生長因子，其廣泛存在于血管內(nèi)皮細胞和癌細胞中。腫瘤血管為腫瘤細胞生長提供了基礎(chǔ)，VEGF 可促進血管內(nèi)皮細胞進行有絲分裂，促進重要促血管生成蛋白質(zhì)，隨著TC 分期增加，血清VEGF 水平隨之上升[9-10]。通過降低血清VEGF 水平，可阻斷VEGF 介導(dǎo)的內(nèi)皮細胞有絲分裂，從而抑制腫瘤細胞增殖，減少新生血管生成，抑制腫瘤生長。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3d 血清Tg、VEGF 水平顯著低于對照組，表明甲狀腺雙側(cè)切除可降低分化型TC 患者血清腫瘤標志物，分析原因可能與雙側(cè)切除能更徹底切除腫瘤組織，減少腫瘤細胞殘留有關(guān)。

綜上所述，甲狀腺單側(cè)腺葉切除與雙側(cè)切除均能取得理想治療效果，但與單側(cè)腺葉切除比較，雙側(cè)腺葉切除可取得更理想淋巴結(jié)清掃數(shù)目，在降低血清腫瘤標志物水平方面更有優(yōu)勢。