白萬姣，路 波

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院米氏內(nèi)科，陜西 西安710003）

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人們生活方式的不斷改變，糖尿病、高血壓、肥胖、高尿酸血癥等患病率逐年增加。糖尿病腎病是糖尿病常見并發(fā)癥，是終末期腎病的主要原因，是與1 型、2 型糖尿?。═1DM、T2DM）死亡率相關(guān)的原因之一，患病率高達(dá)25%～40%［1］。糖尿病腎病臨床表現(xiàn)以高血壓、蛋白尿、水腫等為主，是糖尿病患者常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［2］。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，西醫(yī)主要是控制血糖、血壓，限制蛋白質(zhì)攝入，透析治療和腎移植，目前尚無特效療法。而中西醫(yī)結(jié)合在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上通過整體調(diào)理、辨證論治治療本病尚有一定的優(yōu)勢。本文通過Meta分析系統(tǒng)評價健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西醫(yī)治療糖尿病腎病的臨床療效，以期為臨床治療本病提供一定的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）RCTs 研究；（2）符合糖尿病腎病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）干預(yù)措施：對照組為單純西醫(yī)常規(guī)治療，試驗組為健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療；（4）研究指標(biāo)：臨床療效、FPG、24 h 尿蛋白定量、mALB、BUN、SCr、TG、TC。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非RCTs 研究；（2）干預(yù)措施：試驗組非健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療或?qū)φ战M非單純西醫(yī)常規(guī)治療；（3）同一原始數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表；（4）綜述、動物實驗、名醫(yī)經(jīng)驗、會議論文；（5）原始數(shù)據(jù)獲取不到。

1.3 檢索策略

計算機(jī)檢索（2009 年1 月～2020 年6 月）在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的以單純西醫(yī)常規(guī)治療（對照組）與在對照組的基礎(chǔ)上加健脾補(bǔ)腎活血法治療（試驗組）糖尿病腎病的隨機(jī)對照試驗（RCT），并手工檢索符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索詞包括：健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)腎健脾、活血、糖尿病腎病，采取主題詞+自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩取與資料提取

為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，由2 位研究人員獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩取、并將篩選結(jié)果進(jìn)行交叉核對，遇到分歧時由第3 位研究人員協(xié)商解決。資料提取包括：第一作者、發(fā)表年份、干預(yù)措施、樣本大小、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 納入研究文獻(xiàn)RCT 質(zhì)量評價

采用改良的Jadad 評分量表進(jìn)行質(zhì)量評價，內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生（0～2 分）、隨機(jī)化隱藏（0～2 分）、盲法（0～2 分）、撤出與退出（0～1 分）?？偡e分為0～7 分，1～3 分為低質(zhì)量研究，4～7 分為高質(zhì)量研究。

1.6 Meta 分析

采用RevMan5.3 統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta 分析。二分類變量使用比值比（OR）及95% 的置信區(qū)間（95%CI），連續(xù)型變量采用均數(shù)差（MD）及95%的置信區(qū)間（95%CI）。用x2檢驗進(jìn)行異質(zhì)性分析，（P≥0.05，I2≤50%）采用固定效應(yīng)模型，認(rèn)為具有同質(zhì)性；（P<0.05，I2>50%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型，認(rèn)為具有異質(zhì)性，發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初次篩選獲得相關(guān)文獻(xiàn)129 篇，查重后剔除38篇，閱讀題目和摘要后剔除60 篇，閱讀全文后剔除16 篇，最終15 篇文獻(xiàn)納入Meta 分析。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig 1 Flow chart of literature screening and results

2.2 納入研究文獻(xiàn)基本特征與RCT 質(zhì)量評價

本次研究最終15 篇［3-17］文獻(xiàn)納入Meta 分析，包含 期 刊 文 獻(xiàn)11 篇［3，4，7，8，10-12，14-17］，學(xué) 位 論 文4 篇［5，6，9，13］，均為中文文獻(xiàn)，合計1 218 例患者，其中試驗組621例，對照組597 例，每組樣本量波動于28～70 例之間。見表1。隨機(jī)序列的產(chǎn)生：15 篇［3-17］文獻(xiàn)均提到隨機(jī)分組，其中4 篇［3，12，14，15］文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)序列，1 篇［5］文獻(xiàn)采用簡單隨機(jī)分組產(chǎn)生隨機(jī)序列，其余均未提到具體的隨機(jī)方法；隨機(jī)化隱藏：15 篇文獻(xiàn)均未提到隨機(jī)化隱藏；盲法：15 篇文獻(xiàn)均未提到盲法；撤出與退出：只有2 篇［5，9］文獻(xiàn)提到撤出與退出，其余均未提到撤出與退出。采用改良的Jadad 評分量表評價，納入研究中有2 篇文獻(xiàn)質(zhì)量評分為3 分，其余均為2 分。見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included literature

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險分析Fig 2 Bias risk analysis of the included literature

2.3 納入研究文獻(xiàn)的Meta 分析

2.3.1 臨床療效分析 納入的15 篇［3-17］文獻(xiàn)均進(jìn)行了臨床療效統(tǒng)計，異質(zhì)性分析（P=0.95，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：差異有統(tǒng)計 學(xué) 意 義［OR=4.35，95% CI（3.12，6.08），P<0.000 01］，提示健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病在改善臨床療效方面可能優(yōu)于單純西藥治療。見圖3。

圖3 納入文獻(xiàn)的臨床療效森林圖Fig 3 The clinical efficacy forest diagram of the included literature

2.3.2 FPG 分析 共9 篇［3-5，8，9，11-14］文獻(xiàn)進(jìn)行了FPG統(tǒng)計，異質(zhì)性分析（P<0.000 01，I2=94%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=?0.49，95%CI（?0.89，?0.09），P=0.02］，提示健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病在改善FPG 方面可能優(yōu)于單純西藥治療。見圖4。

圖4 納入文獻(xiàn)的FPG 森林圖Fig 4 FPG forest map of the included literature

2.3.3 腎功（24 h 尿蛋白定量、mALB、BUN、SCr）分析

2.3.3.1 24 h 尿 蛋 白 定 量 共7 篇［3，10-12，14-16］文 獻(xiàn) 進(jìn)行了24 h尿蛋白定量統(tǒng)計，異質(zhì)性分析（P<0.000 01，I2=99%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=?0.54，95%CI（?0.90，?0.18），P=0.003］，提示健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病在改善24 h 尿蛋白定量方面可能優(yōu)于單純西藥治療。見圖5。

2.3.3.2 mALB 共4 篇［8-10，12］文獻(xiàn)進(jìn)行了mALB 統(tǒng)計，異質(zhì)性分析（P=0.87，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=4.43，95%CI（2.14，6.20），P<0.000 1］，提示健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病在改善mALB 方面可能優(yōu)于單純西藥治療。見圖6。

2.3.3.3 BUN 共6 篇［4，7，10，12，14，15］文 獻(xiàn) 進(jìn) 行 了BUN統(tǒng)計，異質(zhì)性分析（P<0.000 01，I2=98%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=?2.37，95%CI（?3.91，?0.83），P=0.003］，提示健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病在改善BUN 方面可能優(yōu)于單純西藥治療。見圖7。

圖5 納入文獻(xiàn)的24 h 尿蛋白定量森林圖Fig 5 The 24 h urine protein quantitative forest plot of the included literature

圖6 納入文獻(xiàn)的mALB 森林圖Fig 6 mALB forest plot of the included literature

圖7 納入文獻(xiàn)的BUN 森林圖Fig 7 BUN forest map of the included literature

2.3.3.4 SCr 共5 篇［3，4，7，8，15］文 獻(xiàn) 進(jìn) 行 了SCr 統(tǒng) 計，異質(zhì)性分析（P<0.000 01，I2=100%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=?47.63，95%CI（?83.43，?11.83），P=0.009］，提示健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病在改善SCr 方面可能優(yōu)于單純西藥治療。見圖8。

圖8 納入文獻(xiàn)的SCr 森林圖Fig 8 SCr forest map of the included literature

2.3.4 血脂（TG、TC）分析

2.3.4.1 TG 共5 篇［5，6，9，11，14］文 獻(xiàn) 進(jìn) 行 了TG 統(tǒng) 計，異質(zhì)性分析（P<0.000 01，I2=97%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=?0.34，95%CI（?0.91，0.24），P=0.25］，提示健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病在改善TG 方面可能與單純西藥治療相當(dāng)。見圖9。

2.3.4.2 TC 共6 篇［3，5，6，9，11，14］文獻(xiàn)進(jìn)行 了TC 統(tǒng)計，異質(zhì)性分析（P=0.000 6，I2=77%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=?1.02，95%CI（?1.42，?0.62），P<0.000 01］，提示健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病在改善TC 方面可能優(yōu)于單純西藥治療。見圖10。

圖9 納入文獻(xiàn)的TG 森林圖Fig 9 TG forest map of the included literature

圖10 納入文獻(xiàn)的TC 森林圖Fig 10 TC forest map of the included literature

2.3.5 發(fā)表偏倚分析 納入的15 篇［3-17］文獻(xiàn)對結(jié)局指標(biāo)臨床療效進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，圖形分布對稱性欠佳，提示存在一定的發(fā)表偏倚，可能與本研究納入文獻(xiàn)的樣本偏少、質(zhì)量偏低有關(guān)。見圖11。

圖11 納入文獻(xiàn)的臨床療效漏斗圖Fig 11 Clinical efficacy funnel chart of the included litera?tures

3 討論

糖尿病腎病屬消渴病變證，可歸為“水腫”“虛勞”“尿濁”等范疇［18］。呂仁和教授將糖尿病腎病命名為“消渴病腎病”［19］。中醫(yī)認(rèn)為，本病多屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜。久病多虛多淤，隨著糖尿病腎病的不斷進(jìn)展，正氣日益虧虛，而脾腎受累日漸明顯。脾失健運(yùn)，運(yùn)化功能失常，致使水濕內(nèi)停；腎不主水，開闔功能失常，導(dǎo)致水濕泛濫，二者互為影響，導(dǎo)致脾腎兩虛，脾為后天之本，腎為先天之本，最終形成惡性循環(huán)。脾為津液之本，腎為津液之原，脾腎兩虛，津液虧虛，則導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)血行不暢，形成瘀血。脾虛是糖尿病腎病的始動因素，腎虛是導(dǎo)致本病發(fā)生、發(fā)展的根本原因［20］。故治療當(dāng)以健脾補(bǔ)腎活血，脾腎同治以達(dá)先后天相互滋生之功，從而減緩糖尿病腎病病情的不斷進(jìn)展。本文通過Rev‐Man5.3 統(tǒng)計軟件對健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西醫(yī)治療糖尿病腎病的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，健脾補(bǔ)腎活血法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療糖尿病腎病在改善臨床療效、FPG、24 h 尿蛋白定量、mALB、BUN、SCr、TC 等方面可能優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。由于本研究納入文獻(xiàn)的樣本量少、質(zhì)量偏低，更深入的研究有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、納入更高質(zhì)量的RCT，以期為臨床治療本病提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。