王 謹(jǐn)，曾劍慧

中山市中醫(yī)院，廣東528400

血管通路是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人的“生命線(xiàn)”，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是血管通路的最佳選擇[1]，具有狹窄發(fā)生率低、血栓形成率低、感染發(fā)生率低、并發(fā)癥較少、維持壽命長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)的使用率為87%[2]。部分研究提示，AVF 失敗率為30%～60%[3-4]，且受多種因素的影響。西醫(yī)常用氯吡格雷、外用硫酸鎂外敷等方式干預(yù)AVF[5-7]，卻缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)證實(shí)其效果。本研究自主設(shè)計(jì)了一款手腕式中藥封包，內(nèi)含活血化瘀等多種作用的中藥，通過(guò)熱敷起到疏通血管、緩解血管痙攣和抗血栓形成等作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月―2020 年5 月在中山市中醫(yī)院腎內(nèi)科行AVF 的MHD 病人。采用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行樣本量計(jì)算，并結(jié)合5%的可能脫落率，估計(jì)樣本總量為120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70 歲，需要行AVF 手術(shù)的MHD 病人，且術(shù)后可聞及明顯內(nèi)瘺震顫音；②手術(shù)方式為前臂橈動(dòng)脈頭靜脈吻合；③病程不限，病人認(rèn)知功能正常，術(shù)肢感覺(jué)及活動(dòng)功能正常；④對(duì)封包內(nèi)中藥無(wú)過(guò)敏者；⑤自愿接受中藥封包治療，并能配合治療，完成療程者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高難度內(nèi)瘺手術(shù)病人；②內(nèi)瘺處皮膚菲薄或有較大的血管瘤；③凝血功能異常者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：未遵守治療方案，有明顯的干預(yù)因素影響療效判定或安全性判定者，或資料不全影響療效判斷者。120 例病人中，男74 例(61.7%)，女46 例(38.3%)；年齡26～70 歲，病人每周常規(guī)血液透析2 次或3 次；病人的原發(fā)病中慢性腎小球腎炎59 例（49.2%），糖尿病腎病28 例（23.3%），高血壓腎 病13 例（10.8%），多囊腎2 例（1.7%），其他18 例（15.0%）。根據(jù)信封法隨機(jī)分為對(duì)照組、短期觀(guān)察組和長(zhǎng)期觀(guān)察組各40 例。本研究已獲得中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)為2018ZSZY-LLK-006。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 參照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程予規(guī)范化AVF 術(shù)后基礎(chǔ)維護(hù)，包括預(yù)防術(shù)后滲血、加強(qiáng)內(nèi)瘺觀(guān)察、抬高術(shù)肢減輕水腫、加強(qiáng)術(shù)口換藥、強(qiáng)化健康宣教及術(shù)后功能鍛煉，并進(jìn)行相關(guān)對(duì)癥治療處理。

1.2.2 觀(guān)察組 在基礎(chǔ)維護(hù)措施基礎(chǔ)上，自術(shù)口拆線(xiàn)日開(kāi)始每日接受手腕式中藥封包熱敷治療，短期治療組行中藥封包治療至內(nèi)瘺開(kāi)始使用為止，時(shí)長(zhǎng)4～6 周；長(zhǎng)期治療組在開(kāi)瘺后繼續(xù)在非透析日行中藥封包治療至術(shù)后半年為止，時(shí)長(zhǎng)24～26 周。①中藥封包制作：自制中藥封包，將具有活血化瘀、散結(jié)止痛消腫等作用的中藥材碾壓成散劑，裝入17 cm×11 cm 白色棉布包內(nèi)，經(jīng)過(guò)一定工藝壓縮成厚度0.5 cm 的中藥包。②藥物組成：在七厘散方劑基礎(chǔ)上加減，組方包括當(dāng)歸20 g、桂枝10 g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g、香附10 g、艾葉10 g、吳茱萸10 g、冰片5 g。③操作方法：將中藥包通過(guò)蒸汽或微波等方式熱力加熱至60～70 ℃，裝入手腕式保溫封包袋內(nèi)，藥袋表面溫度不宜超過(guò)50 ℃，敷于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處，根據(jù)內(nèi)瘺情況通過(guò)腕帶處的魔術(shù)貼調(diào)節(jié)松緊，使藥物分布均勻，貼敷良好，固定牢靠，力度以不使病人內(nèi)瘺血管受壓、阻礙血流為宜。同時(shí)，病人可根據(jù)受熱情況移動(dòng)封包袋來(lái)回推熨，增加療效，當(dāng)藥包溫度降低，可更換藥袋，以保持溫度，加強(qiáng)效果。囑病人使用過(guò)程中密切觀(guān)察局部皮膚情況以及內(nèi)瘺情況，若出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水皰等過(guò)敏或術(shù)口滲血、皮下出血現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止使用，并行對(duì)癥處理。每次封包治療20 min，每日2 次。中藥封包約7 d 更換1 包。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀(guān)察并記錄病人內(nèi)瘺開(kāi)瘺時(shí)間、血管彩超內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、血流量、透析機(jī)面血流量等，并根據(jù)《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)(第1 版)》[8]判斷標(biāo)準(zhǔn)判定內(nèi)瘺成熟情況。內(nèi)瘺成熟判斷標(biāo)準(zhǔn)：①物理檢查，吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失;②測(cè)定自然血流量超過(guò)500 mL/min，內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度＜6 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，定性資料采用率或構(gòu)成比表示。定量資料比較采用方差分析，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組一般資料比較 120 例受試者中有5 例（對(duì)照組2 例，短期觀(guān)察組1 例，長(zhǎng)期觀(guān)察組2 例）病人因異地醫(yī)保等原因而脫落。3 組病人性別、年齡、透析次數(shù)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 3 組一般資料比較

2.2 3 組病人內(nèi)瘺成熟時(shí)間及透析機(jī)面血流量比較

3 組內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組病人開(kāi)瘺時(shí)透析機(jī)面血流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；內(nèi)瘺滿(mǎn)半年時(shí)，透析機(jī)面血流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3 組病人內(nèi)瘺成熟時(shí)間比較

2.3 3 組病人內(nèi)瘺超聲顯示情況比較 3 組病人內(nèi)瘺超聲顯示情況比較，即內(nèi)瘺拆線(xiàn)時(shí)3 組血管內(nèi)徑及血流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在開(kāi)瘺時(shí)、內(nèi)瘺滿(mǎn)半年時(shí)，3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3 組病人內(nèi)瘺超聲顯示情況比較

3 討論

目前，MHD 是我國(guó)終末期腎臟病病人首選的替代治療方法，而建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定、通暢的血管通路則是MHD 順利進(jìn)行的保證，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動(dòng)脈和靜脈采用端側(cè)或端端等方式進(jìn)行吻合，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的成熟期后，靜脈管壁動(dòng)脈化，靜脈混合部分動(dòng)脈血血流量加大、壓力增高以達(dá)到透析所需要的血流量。因自身血管條件和反復(fù)穿刺壓迫等因素影響，病人易出現(xiàn)瘺管血流量不足、血栓形成、內(nèi)瘺閉塞等情況而導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失，直接影響治療效果。研究表明，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的失功與原發(fā)病、性別、吸煙等多種因素有關(guān)[9]。因血管通路并發(fā)癥而住院者更是占據(jù)了透析病人住院率的20%～30%[8]。因此,如何更好地維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，對(duì)保證血液透析的效果、提高病人生活質(zhì)量和生存期具有重要的意義。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)術(shù)中會(huì)出現(xiàn)出血、血管痙攣、血栓等情況，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟失敗主要的原因是血管內(nèi)膜增生、吻合口及靜脈流出道狹窄、血栓的形成等，西醫(yī)治療中外敷主要用硫酸鎂濕敷或喜療妥軟膏外用[6-7]，硫酸鎂藥物中的鎂離子能直接滲透到病變組織中，它可以改善組織間隙和細(xì)胞內(nèi)滲透壓，從而實(shí)現(xiàn)局部組織吸收和消除腫脹的作用；喜療妥軟膏成分主要為多磺酸基黏多糖，具有抗感染、抑制血栓等功效，有助于緩解疼痛、腫脹，避免液體滲出，但對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟而言，尚沒(méi)有研究證實(shí)上述藥物有明確的作用。中醫(yī)認(rèn)為慢性腎衰竭的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，以正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)，多合并濕熱、瘀血、痰濁等病理因素致病。尿毒癥之本虛在于脾腎虛損，腎病經(jīng)久不愈，腎元虧損。尿毒癥之標(biāo)實(shí)，或濕濁，或瘀血；針對(duì)內(nèi)瘺成熟失敗原因，中醫(yī)病機(jī)考慮為本虛標(biāo)實(shí)，經(jīng)脈瘀阻，氣血不暢[10]，這也為本研究提供了理論基礎(chǔ)。

因此，本研究采用手腕式中藥封包熱敷進(jìn)行MHD 病人的AVF 功能維護(hù)，在3 組病人干預(yù)前性別、年齡、每周透析次數(shù)等基線(xiàn)資料具有可比性的基礎(chǔ)上，比較3 組病人內(nèi)瘺成熟時(shí)間，短期觀(guān)察組和長(zhǎng)期觀(guān)察組內(nèi)瘺成熟時(shí)間分別為(5.90±0.61)周、(5.95±0.61) 周，明顯短于對(duì)照組(6.42±0.68)周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明中藥封包熱敷可以縮短病人內(nèi)瘺成熟時(shí)間。高渤[11]研究證實(shí)，中藥外敷治療組超聲成熟率與臨床成熟率略高于觀(guān)察組，張先進(jìn)[12]通過(guò)Meta 分析也證實(shí)應(yīng)用活血化瘀藥物可縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間，與本研究結(jié)果一致，說(shuō)明活血化瘀類(lèi)中藥熱敷可縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間，使病人盡早進(jìn)入規(guī)律透析，保證透析充分性。

此外，3 組超聲顯示的血管內(nèi)徑、血流量[13]在拆線(xiàn)時(shí)基線(xiàn)水平一致的情況下，熱敷干預(yù)后，即開(kāi)瘺時(shí)、滿(mǎn)半年時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較對(duì)照組均有不同程度的增加（P＜0.05），提示手腕式中藥封包熱敷可改善血液透析病人的內(nèi)瘺血流量及血管內(nèi)徑，對(duì)內(nèi)瘺的維護(hù)有意義。同時(shí)，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)中醫(yī)藥研究也證實(shí)了中藥治療或熱敷可以達(dá)到以上效果，如謝娟等[14]采用桂龍護(hù)瘺酊外涂結(jié)果顯示，觀(guān)察組靜脈擴(kuò)張的平均內(nèi)徑和動(dòng)脈阻力優(yōu)于對(duì)照組；于曉瑜等[15]在內(nèi)瘺處給予每日隔三七餅灸，對(duì)照組給予喜療妥外涂，每天1 次，兩組均觀(guān)察4 周，結(jié)果顯示，觀(guān)察結(jié)束時(shí)觀(guān)察組彩超顯示血流量大于對(duì)照組；陳波等[16]采用用益氣活血通絡(luò)方熱敷結(jié)果顯示，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢情況、內(nèi)瘺初次使用時(shí)間、內(nèi)瘺血液量等方面均改善。分析可能與以下機(jī)制有關(guān)：①中藥封包熱敷技術(shù)屬于中醫(yī)熱熨法范疇，是一種可使藥力和熱力滲透經(jīng)絡(luò)、血脈的藥物外治法[17]，本研究選用具有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛、行氣活血的中藥，加熱后用藥包裹熱熨患處，具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血行氣、散寒止痛、祛瘀消腫之功效。②中藥封包藥物組成是在七厘散方劑基礎(chǔ)上加減，組方包括當(dāng)歸、桂枝、乳香、沒(méi)藥、香附、艾葉等活血化瘀類(lèi)中藥，盧婷婷等[18]研究表明，活血化瘀類(lèi)中藥（包括單味、復(fù)方）均對(duì)內(nèi)瘺維護(hù)有明顯效果。西醫(yī)藥理作用表明活血化瘀類(lèi)中成藥能夠使血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)和血管內(nèi)皮的代謝；可使血小板活性降低，具有抗血栓形成的作用；還可清除氧自由基，減輕血管內(nèi)皮的損傷，可對(duì)內(nèi)瘺維護(hù)產(chǎn)生確切療效。有研究表明，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，及時(shí)預(yù)防性使用活血化瘀類(lèi)中成藥，可減少血栓形成造成的內(nèi)瘺堵塞率，提高通暢率，增加吻合口血流量，并且副反應(yīng)小[18]。③熱敷能擴(kuò)張血管，促進(jìn)血循環(huán)，解除局部神經(jīng)末梢的壓力，從而緩解局部的疼痛。炎癥早期用熱敷可以促進(jìn)炎癥滲出物吸收、消散；炎癥后期促進(jìn)淺表炎癥的消散和局限[19]，使得動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥減少，內(nèi)瘺使用時(shí)間得以延長(zhǎng)。

4 小結(jié)

綜上所述，手腕式中藥封包熱敷療法優(yōu)于常規(guī)護(hù)理和治療，能明顯縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間，提高內(nèi)瘺血流量，增加血管內(nèi)徑，對(duì)降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率、延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間有重要意義。但由于本研究的病例有限，還需進(jìn)行大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。